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残胃癌的症状,残胃还会癌变吗

发布时间:2019-09-07 11:15编辑:医学科技浏览(137)

    很多人都不理解什么是残胃癌图片的症状,那么我们今天就来看下看下这个问题,在认识这个问题之前我想问下大家什么是残胃癌,残胃癌由于其发生于胃大部切除术后的残胃内,也可发生于单纯胃肠吻合,单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内而得名。还应注意残胃癌一般应为胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌。下面我们一起来了解餐胃癌的症状。残胃癌的症状1、残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛,进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力,贲门部或吻合口梗阻症状,黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗,吻合口溃疡大多数在术后3年内,而残胃癌则多在术后10年以上。因此,凡胃部手术后很长一段时间经过良好,而新近出现上腹部症状,应怀疑残胃癌,应及早行消化道造影及胃镜检查。2、梗阻当癌肿侵及贲门口可出现吞咽困难,当癌变在吻合口,影响胃内容物排空可出现呕吐,甚至输出口梗阻症状。3、贫血反复少量多次出血可出现小细胞低色素贫血。当肿瘤侵及胃体、胃底时亦可出现大细胞性贫血。4、腹水少数病人局部病灶不明显或由胃壁向腹膜浸润,可出现腹水及腹壁浸润现象。在腹水中可找到肿瘤细胞,腹水内CEA及LDH、GGT高于血内指标。5、临床症状:与一般胃癌相似,对消化性溃疡手术多年之后,又出现上腹部无规律疼痛、饱胀不适、食欲减退、疲乏无力、体重减轻、上消化道出血、贫血症状者,应考虑为残胃癌的可能。6、上消化道出血残胃癌局部糜烂渗血,可引起慢性消化道出血。当癌变侵及胃壁血管可引起大出血,甚至有出血性休克。7、突然出现胃病症状,并且有加重的趋势,就要高度警惕残胃癌的发生,这个现象可以与良性病变鉴别,如果胃切除后综合症是术后不久就能出现,并且不是短暂的存在是一直存在,溃疡复发也是基本发生于3年后。8、上腹部出现无规律的烧灼样的疼痛或者是有饱胀感,还会有消瘦、消化不良的反应以及嗳气的症状,出现以上症状也到医院确诊一下看是否是残胃癌,这也是残胃癌的症状。因此,胃镜检查及活检是早期诊断残胃癌的主要手段,确诊率可达百分之九十。一般认为,胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群,自术后10年,最晚15年应开始随诊,即使无症状,也应每年定期做胃镜检查。从而达到早诊断、早治疗,提高残胃癌预后。胃癌患者恢复健康后一定要按照医生的安排,定期检查

    第三节 胃十二指肠解剖

    老李于8年前做了胃大部分切除手术,可最近一段时间他常感到上腹部疼痛、饱胀不适、恶心呕吐,到医院检查,医生怀疑他得了胃癌,要求他作纤维胃镜检查以便确诊。老李觉得希奇:怎么可能呢?我的胃不是切除了吗?怎么会得胃癌呢?

    治疗胃溃疡 胃溃疡的治疗方法,胃溃疡怎么办,胃溃疡用药胃溃疡的治疗方法,胃溃疡怎么办,胃溃疡用药胃溃疡一般治疗一、胃溃疡西医治疗胃溃疡是一种慢性病,易复发,病程长,可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症。无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状,促进溃疡愈合,预防复发和避免并发症的目的。否则治疗将达不到要求甚至是失败的。临床上随着各种H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用,大部分都可以经非手术治疗而治愈。需手术治疗的仅占10%,而且急诊手术(穿孔、出 胃溃疡一般治疗

      大纲

    那么,胃切除后毕竟还会不会得胃癌呢?

    一、胃溃疡西医治疗

      一、胃的解剖与生理

    胃切除手术,是指胃部分切除,一般只切去2/3。胃切除后并不等于不会再发生胃癌,切除后残胃得癌的可能性是存在的。临床资料表明,胃切除术后,患胃癌的比例为1%~11%,占胃癌总数的0.4%~5.5%,医生将它称为残胃胃癌,简称残胃癌,一般发生在手术后5~10年,以长在吻合口胃侧和胃底贲门部为最常见。

    胃溃疡是一种慢性病,易复发,病程长,可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症。无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状,促进溃疡愈合,预防复发和避免并发症的目的。否则治疗将达不到要求甚至是失败的。临床上随着各种H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用,大部分都可以经非手术治疗而治愈。需手术治疗的仅占10%,而且急诊手术比例增高,择期手术比例呈下降趋势。

      二、十二指肠的解剖

    产生残胃癌的原因主要是由于胃切除后,胃丧失了正常的幽门功能,十二指肠内的胆汁和胰酶能溶解黏膜上皮细胞,加速细胞分裂,从而破坏胃黏膜的屏障作用,致使致癌物渗入到细胞内,引起糜烂、出血、溃疡、萎缩,后逐步演变成癌。

    1、一般治疗

      

    一般来说,患残胃癌后并无特异性症状,临床表现与胃、十二指肠溃疡的症状差不多。胃切除后5年假如出现下述症状则应警惕:1.上腹部饱胀,疼痛、消化不良,食欲减退,经药物治疗无效。2.不明原因的消瘦或贫血。3.上消化道少量出血,大便隐血试验持续阳性,经药物治疗无好转。

    随着对胃溃疡发病机制的研究,一般治疗已显得日益重要。其中饮食和生活规律的调节是重要方面。包括停止吸烟、饮酒、嚼食槟榔等刺激性强的食物,饮食三餐有规律、有节制。对于生活工作学习紧张的病人,注意休息和劳逸结合甚至卧床休息都是必要的。

      一、胃的解剖与生理

    怀疑有残胃癌者,应去医院作胃镜检查或细胞学检查。如发现不典型增生者,应考虑是早期残胃癌,宜尽早再做手术。

    2、药物治疗

      1.胃的解剖

    根据胃溃疡的发病机制及药物作用特点分成:抗酸制剂、壁细胞各种受体阻断剂、黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌抗生素4大类。

      (1)分部:

    抗酸剂:

      ①贲门胃底部

    主要有碳酸氢钠、氢氧化铝以及许多复方制剂如胃得乐、胃舒乐等,这类药物对于缓解症状有一定的疗效。

      ②胃体部

    受体阻断剂:

      ③幽门部

    包括甲氰咪胍、呋喃硝胺、法莫替丁(famotidine)等。后二者比甲氰咪胍的效果强4~20倍。此类药物是通过阻滞壁细胞H2受体减少胃酸分泌,同时乙酰胆碱受体及胃泌素受体也受到抑制。甲氰咪胍:0.2~0.3 g /次, 3次/d,睡前夜间加服1次。总量不超过1.0~1.2g/d。4~8周治愈率可达60%~80%。雷尼替丁:0.15g/次,2次/d,或晚间睡前服0.3g。法莫替丁:20mg/次,2次/d,或睡前服用40mg,服用8周法莫替丁的治愈率是91%~97%。

      

    该类药包括奥美拉唑(losec,洛赛克)20mg,1次/d,或晚间睡前服用,是迄今为止所知抑制胃酸分泌的最强药物,几乎能完全抑制胃酸的分泌,4周的治愈率可达95%以上。

      (2)结构:

    本类药物有丙谷胺(proglumide),竞争性抑制胃壁细胞胃泌素受体的作用,从而有利于胃酸分泌和溃疡愈合。0.4g/次,3次/d,4~8周治愈率为66.9%。

      ①黏膜层

    黏膜保护剂:

      ②黏膜下层

    本类药物主要是通过增加黏膜厚度促进黏液及HC03-分泌,对胃十二指肠黏膜起保护作用。包括前列腺素及表面制剂。

      ③胃壁肌层:外纵内环

    促进胃黏液分泌,抑制胃酸的分泌。6周溃疡治愈率是80%。它还能有效地预防应激性溃疡及出血。包括以下:米索前列醇:200mg/次,4次/d。恩前列素:35 g/次,4次/d。阿巴前列素:100 g/次,4次/d。

      ④浆膜层:纤维膜

    包括以下药物。硫糖铝(sucralfate):是硫酸化蔗糖的碱性铝盐,它在水中可释放出硫酸化蔗糖和氢氧化铝,分别具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性环境中崩解成具有活性的带负电的颗粒,形成一种粘性糊状复合物。选择性地黏附到溃疡基底构成一层保护性屏障,此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是:1g/次,4次/d。三钾二橼络合铋(De-Nol,得乐),是一种胶质枸橼酸铋盐,其作用机制与硫糖铝类似,同时本药是幽门弯曲弧菌的杀菌剂,因此本药临床应用很广。

      

    抗幽门螺杆菌类药:

      (3)胃的血供

    近来研究表明胃炎和胃十二指溃疡与幽门螺杆菌的感染有很大关系。有关资料显示,HP感染发展为消化性溃疡的累积危险率为15%~20%,成功清除幽门螺杆菌(Htelicobacter pylori,Hp)后,胃炎及溃疡亦被治愈,随访1年以上,复发率从80%下降至20%。常用药物有:

      动脉:来自于腹腔动脉干。

    如三钾二橼络合铋、胶态果胶铋等。

      ①胃大弯动脉弓:由胃网膜左动脉(来自脾动脉)和

    250mg~500mg/次,3次/d,也可用阿莫西林代替四环素,如儿童患者。

      胃网膜右动脉(来自于胃十二指肠动脉)构成。

    200~500mg/次,3次/d。国外主张三药联用,连续2周,HP清除率可达80%~90%。

      ②胃小弯动脉弓:由胃左动脉(来自腹腔动脉干)和

    此外对于胃溃疡的药物治疗还有如:生长抑制素八肽(sandostatin,善得定),它的作用是普遍地抑制消化系统消化液的分泌。对胃溃疡出血以及应激性溃疡出血均有一定疗效。此药还广泛应用于胰腺炎、胰瘘、肠瘘、门脉高压症等疾病的治疗。

      胃右动脉(来自肝固有动脉)。

    3、手术治疗

      ③胃短动脉和胃后动脉:均来自于脾动脉。

    随着医药事业的发展和药物在消化性溃疡治疗中的作用,消化性溃疡在治疗上有了很大变革。目前应用的抗溃疡药物可在4周内使75%的溃疡愈合,8周内使85%~95%的溃疡愈合。药物治疗后复发率也在不断下降。而且大量临床资料显示择期手术在减少,急诊手术(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但对于胃溃疡外科手术治疗较十二指肠溃疡手术治疗的适应证要适当放宽。理由如下:①药物治疗后仍有40%病人会复发,难以治愈。②胃溃疡较十二指肠溃疡更容易发生出血、穿孔,且较严重,高龄患者多,病死率更高。③10%~20%的胃溃疡可合并十二指肠溃疡,内科药物治疗难治愈,多需手术治疗。④胃溃疡可发生癌变,发生癌变率为1.5%~2.5%。且胃溃疡与早期胃癌有时难以鉴别,有相当部分资料显示术前诊断为良性溃疡,术后病检都报告为胃癌。Mountoford报道265例良性溃疡,随访3年,竟有14%最后被证实为恶性,显然包括原发性恶性溃疡在内。因此活检即使未发现癌细胞,如溃疡长期不愈,也应手术治疗。

      静脉:与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。

    手术指征:

      

    ①严格内科治疗8~12周,效果不满意,溃疡不愈合;②内科治疗后溃疡愈合,但又复发者;③复合性胃十二指肠溃疡;④幽门前或幽门管溃疡;⑤高位胃小弯溃疡;⑥并发出血、穿孔、癌变以及穿透性溃疡等;⑦不能排除癌变或恶性溃疡者;⑧年龄大于45岁者;⑨巨大溃疡,直径大于2.5cm;⑩既往有大出血、穿孔病史者。

      (4)胃的神经支配

    术式选择:

      外科学上有意义:迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦。

    胃溃疡的术式选择,应该根据溃疡的部位和溃疡的性质来测定。应满足以下条件:①治愈溃疡同时,尽可能切除溃疡病灶;②防止溃疡复发;③术后并发症少,能够提高病人的生活质量和使劳动力得到保存;④防止癌肿遗漏;⑤所选手术尽量符合生理,同时手术本身应安全,简便易行。实际上到目前为止,还没有任何一种术式能够完全满足以上要求。因为胃溃疡不只是一个局部病变,而是一个全身性疾病,同时发病机制并未完全弄清楚。因此对于选用何种术式为最佳,存在着不少的争论。只有随着基础、临床及各种实验研究的不断发现才能使胃溃疡手术日趋完善与成熟。

      余详见基础综合-生理学。

    目前治疗胃溃疡的各种手术概括起来可分为3大类:①各种胃大部切除;②各种迷走神经切断术;③各种腹腔镜手术,如腹腔镜下胃大部切除术、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等。

      

    常用术式:

      (5)胃周围淋巴引流:

    按其重建方式的不同又分为毕Ⅰ式、毕Ⅱ式和Roux-en-Y胃空肠吻合。

      ①胃小弯上部——腹腔淋巴结群;

    A.毕Ⅰ式:即胃大部切除后胃十二指肠吻合,本术式理论上具有以下优点:a.切除了溃疡及其周围胃炎区域;b.切除了胃窦部,此为胃溃疡的好发部位和胃泌素产生的部位;c.比较符合生理,操作较毕Ⅱ式相对简单,术后并发症少。缺点是可能存在胃切除范围不够,吻合口腔的狭窄。临床上对于Ⅰ型胃溃疡如无幽门梗阻和排除了癌变者,以毕Ⅰ式首选。

      ②胃小弯下部——幽门上淋巴结群;

    B.毕Ⅱ式:即胃大部切除后行胃空肠吻合术,十二指肠残端缝合或旷置。毕Ⅱ式胃大部切除术能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大。吻合口的大小可根据情况选择,但手术操作比较复杂,术后并发症多。临床上对于Ⅱ型、Ⅲ型胃溃疡、高位胃溃疡、巨大胃溃疡、Ⅰ型溃疡合并幽门梗阻、十二指肠变形者应以毕Ⅱ式首选。

      ③胃大弯右侧——幽门下淋巴结群;

    C.Roux-en-Y胃空肠吻合术:即胃大部切除后残胃与空肠的Y形吻合,此术式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果,实际它应属于毕Ⅱ式的范畴,但有人认为胃空肠吻合口溃疡较传统的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式高。

      ④胃大弯上部——胰脾淋巴结群。

    对于迷走神经切断术在胃溃疡外科治疗中的应用存在争议。国内一些学者认为对于胃溃疡的治疗,不宜作任何形式的迷走神经切断术,但近来国外很多文献中对此类手术得到了很乐观的结果。迷走神经切断术治疗消化性溃疡的理论基础是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌。如果切断迷走神经,胃液分泌可降至75%。目前国内外应用得较多的术式是:A.高选性迷走神经切断术或称壁细胞迷走神经切断术。B.迷走神经干切断加胃窦切除术。C.选择性迷走神经切断术。此外高选性迷走神经切断术又有很多改良手术,如扩大壁细胞迷走神经切断术、 Taylor手术、保留交感神经的高选迷走神经切断术等。以上手术均有更低的术后复发率或手术操作更简便的特点。

      2.胃的生理——详见基础综合-生理学。

    目前在消化性溃疡中的应用主要有:A.腹腔镜下胃大部切除术;B.腹腔镜下高选性迷走神经切断术 (主要是Taylor手术);C.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术3类。腹腔镜手术较传统手术具有创伤小、更安全、术后恢复快等优点,是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势。第二军医大学长海医院沈炎明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术14例,手术平均时间3.5h,平均出血量200ml,术后48h恢复饮食下床活动,术后平均住院日7.5天。至于腔镜下高选性迷走神经切断术和溃疡穿孔修补术国内都多有报道。

      

    4、术后并发症及治疗

      

    术后近期并发症及治疗:

      二、十二指肠解剖

    胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳及手术造成的解剖异常有关。

      1.球部

    发生率为0.4%~4.7%。根据出血部位,有胃腔内出血和胃腔外出血。胃腔内出血的常见原因为吻合口出血,其次是旷置的溃疡出血和遗漏的胃溃疡病灶出血,也有早发的吻合口边缘溃疡出血,或十二指肠残端缝闭处出血等情况。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血,吻合口缝合过松或过紧,或内层缝线周围感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周围的血管处理不当,或术中损伤肝脏、脾脏、胰腺等脏器组织所致。

      2.降部

    胃大部切除术的胃管内流出的血液一般24h后血性逐渐转为黄绿色,如出血不止,量大于500ml以上,应进行止血处理。急诊纤维胃镜检查,不仅可明确出血部位,亦可在胃镜下局部止血,若能控制出血,可避免再次手术。手术止血,胃镜下止血处理后仍不能控制的出血;经充分输血后,血压、脉率仍不稳定,尤其老年人有动脉硬化者,应考虑及早手术。

      3.水平部

    发生率为O.8%~5.6%。多见于毕Ⅱ式手术,常于术后2~5天发生,亦有术后10余天发生者。如处理不及时,病死率较高可达40%以上,是胃大部切除术后严重的并发症。其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕水肿,残端关闭困难;游离十二指肠时游离太多造成十二指肠残端血运障碍;输入袢梗阻所致十二指肠内张力过高;手术技术缺陷,缝合不严或过紧。临床表现为患者突然感觉右上腹痛,疼痛剧烈且范围迅速扩大,发热,全腹压痛,反跳痛,甚至休克。白细胞升高,腹腔穿刺抽得胆汁可确定诊断。若发生于术后48h内者,应立即再次手术探查,如果局部条件允许可试行再缝合并加腹腔引流;如发生于48h以后,或腹内感染较重者,一般只能直接向十二指肠内插管引流,同时腹内残端周围置双腔负压引流。若是由于输入袢梗阻所致,则应解除梗阻后引流。

      4.升部

    多发生在术后5~7天。发生原因可能与残胃血液供应不良,局部感染、吻合口张力过大,手术吻合不恰当、吻合处血肿、吻合口扭转、蛔虫以及全身营养不良等有关。吻合口漏发生时,病人可突发急性腹膜炎症状,也可以隐匿起病。隐匿起病者以局部感染和切口裂开为主要表现,或先形成左肺下脓肿,继发破裂引起全腹膜炎。对于一般吻合漏的诊断,可口服水剂性X线造影剂,在X线片上可看到细丝状或细条状造影剂流出胃肠外。治疗原则:根据漏孔大小,局限程度、腹膜炎的严重程度以及患者的全身情况而定。对漏孔小而局限,全身情况良好者,可用局部引流、胃肠减压、全身支持营养疗法;如有明显腹膜炎、腹腔脓肿表现者,除全身支持及抗生素治疗外,要强调及时引流。急诊缝合漏口通常效果不佳,手术探查时应在腹腔内及漏孔内外放置引流管,有时还应同时作空肠造瘘以供营养支持。对严重的吻合口漏可用浆膜补贴法或者切除吻合口,行胃空肠Roux-en-Y式吻合。

      十二指肠悬韧带(Treitz韧带):十二指肠空肠分界的解剖标志,也就是空肠的起始点。

    是毕Ⅱ式胃大部切除术后常见的并发症。多因输入袢空肠梗阻所致。梗阻的原因和部位不同,有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完全梗阻。

      

    慢性单纯性部分梗阻临床较多见。是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致吻合口狭窄,或空肠袢过短牵拉形成锐角,或输入袢过长发生曲折粘连引起。此外近端套叠、血肿压迫,吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。临床主要症状为间歇性呕吐胆汁。呕吐与进食有密切关系,多在饭后不久出现,呕吐前可有中上腹部胀痛或绞痛,并放射至肩胛部。呕吐为喷射性,为不含食物的大量胆汁,即使是饭后不久也无食物吐出。呕吐后症状全部消失。扪诊可在上腹部触及包块等。呕吐物的性质、呕吐与进食的关系是诊断的主要依据。手术中注意空肠输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多,避免空肠输入袢过短或过长,是预防的关键。钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和空肠输出袢是通畅。一般随着吻合口处的水肿和炎症消退,症状常逐渐减轻或消失。如症状持续不改善则多需要手术治疗。手术方法:一是在输入输出袢之间作3~5cm大小的侧侧吻合,使滞留在空肠输入袢内的液体排出至输出袢内。二是在吻合口处切断空肠输入袢,并端侧吻合于吻合口以下30~40cm的输出袢空肠(Roux-en-Y吻合)。这种方法使碱性肠液不会与吻合口接触,对术后胃酸泌较高的病人,易致吻合口复发溃疡,若梗阻是因过长输入袢空肠粘连所致,分离粘连即可解除梗阻,则不必另行肠道吻合手术。

      

    急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症,可发生在术后任何时期,临床表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁,但呕吐量不大,也不含胆汁,呕吐后症状也不缓解。体检上腹部有压痛,甚至扪及可疑包块。随后出现烦躁不安,脉率增快、血压下降等休克表现。血红蛋白检查有浓缩现象,血清淀粉酶可能增高,并可出现黄疸。导致梗阻的原因是输入袢和输出袢呈交叉位置,输入袢在后,输出袢在前,如后者系膜牵拉过紧,形成索带状,可压迫后面的输入袢肠管,造成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻。如梗阻为完全性,肠腔内压力过高,引起肠壁血流循环障碍,可发生肠坏死、穿孔;过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横结肠系膜之间的孔隙,形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔。

    第四节 急性胃炎

    急性绞窄性完全梗阻应与出血性坏死性胰腺炎、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输出袢或吻合口梗阻等鉴别。

      大纲

    预防在于手术时避免将输入、输出袢吻合于交叉位置,注意空肠袢的长短适宜,闭合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙。诊断明确或高度怀疑时,应及时手术。争取在肠坏死穿孔以前解除梗阻,或在输入、输出袢之间作侧侧吻合,或使内疝复位并闭合空肠与横结肠系膜之间孔隙。单纯穿孔可予以修补缝合,大片肠坏死则必须切除,重新恢复肠道连续性,但手术复杂,病死率高,所以早期预防和诊断是重要的。

      (1)病因和发病机制

    见于毕Ⅱ式胃空肠吻合术后。一旦发生病情常较严重,如不及时处理,病死率高。梗阻原因可能与术后肠粘连有关,亦可因小肠内疝、空肠输入-输出袢扭转、输出袢空肠-空肠套叠、输出袢空肠血肿压迫等引起梗阻。而结肠后胃空肠吻合者,横结肠系膜孔从胃壁上滑脱,环绕压迫吻合口下的输入、输出袢空肠则是该手术后梗阻的主要原因。

      (2)临床表现

    临床症状类似输出袢空肠口排空障碍,表现为呕吐物含大量胆汁,钡餐及胃镜均发现输出袢梗阻,而输入袢通畅。胃空肠吻合空肠输出袢梗阻需同吻合口排空障碍相鉴别,钡餐是主要鉴别手段,前者可见钡剂通过吻合口都受阻于其下的空肠内。输出袢梗阻多需手术治疗;术中针对梗阻的原因选择相应的手术方式。皮执民等曾遇一病例,因十二指肠溃疡并大出血急症手术行毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃大弯吻合术。术后第2天肛门排气,第3天解出柏油样大便1次,第4天高热,呕吐胃内容物及胆汁,脐周阵发性绞痛、腹胀,可见肠型,有高调肠鸣音,考虑为小肠机械性肠梗阻。急症手术发现下段空肠逆行套叠,手法复位不成功,且浆膜多处撕裂,故切除套叠之小肠20cm,行空肠对端吻合,手术顺利,术后恢复良好。

      (3)诊断

    发生率3%~4%。梗阻发生在胃大部切除术后术后7~10天,个别可延迟到2周以后,以突发的上腹胀和频繁呕吐为主要症状。手术创伤后组织反应引起的吻合口炎症水肿和术后残胃弛张无力即 ldquo;胃瘫 rdquo;是本病的主要原因,而食物不当常为发病诱因。如不消化的花生米、油条等。钡餐检查可见吻合口有向心性狭窄,狭窄延向输出段,形如漏斗状,边缘光滑。

      (4)治疗

    治疗可先行禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、输血和抗生素应用等,如持续5天左右尚未好转可试用皮质激素,如氢化可的松静脉滴注每天100~200mg, 3~5天为1疗程。1个疗程无效不宜重复。溃疡旷置、胃空肠吻合口黏膜糜烂、残胃有炎症时,皮质激素应用宜慎重。另外还可向胃管内注普鲁卡因,或胃管内注入胃动力药如西沙必利、红霉素等,亦可考虑局部使用激素等。对于功能性梗阻,非手术治疗多可治愈,症状一旦开始缓解,排空障碍很快消失,2~3天内即可进食无阻。器质性的梗阻应手术解除,重作较大的胃空肠吻合口。

      (一)病因和发病机制

    发病率不到1%,病死率却很高。多在术后数天内发生,常表现为突然循环衰竭,上腹部胀痛,腹膜炎体征。腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意义。皮执民等调查3846例,3例并发出血坏死性胰腺炎,1例死亡。胃手术后发生急性胰腺炎的病因不明,可能与手术创伤及Oddi括约肌痉挛有关。因此,术中应避免损伤胰腺。诊断一经确立,应积极抗休克治疗,及时进行胰腺部位的腹腔引流。

      1.病因

    多因迷走神经切断术中过分牵拉所致,或因胃大弯侧的神经分离时在胃短血管分支处操作不慎致脾上极损伤,发生率3%左右。

      ①感染; ②药物; ③应激;

    此合并症发生较少,常在分离食管、胃小弯处的迷走神经时过分剥离引起穿孔。

      ④乙醇; ⑤缺血; ⑥放射;

    多见于迷走神经干切断术后,发生率为10%~15%。多因手术中食管下端剥离操作较多引起的局部水肿、痉挛所致,也可由术中误伤Harkins纤维所致。前者一般发生于术后2周以内,可逐渐恢复;后者则可造成较长时期的痉挛性狭窄。对Harkins纤维误伤者,可行食管扩张治疗,常可逐渐缓解,多不需手术治疗。

      ⑦机械创伤;⑧腐蚀性物质;

    此并发症为高选择性迷走神经切断术所特有,占该手术死亡病例的一半。本手术在切断胃支迷走神经时,常需在胃小弯分段结扎切断局部的胃左血管。若组织剥离较深,而小弯前后1~2cm的狭长区域内的胃小弯黏膜下层的血管乏有血管丛,故可造成胃小弯局部缺血性坏死。一般在常规切断胃支神经后,将胃小弯处切开的前后腹膜缝合使之重新腹膜化,常可防止该合并症的发生。

      ⑨十二指肠液反流;

    迷走神经干切断术后的腹泻发生率约20%,高选择迷走切断术或选择性迷切术后的发生率约5%。在手术1年后的腹泻发生率为19%。发生的原因尚不完全清楚。70%的病人主要表现为大便次数增加,呈发作性,亦或暴发性。多数病人可随着时间推移逐渐缓解。临床以可对症治疗为主,注意观察和控制病情,不需手术治疗。

      ⑩变质、粗糙和刺激性食物等。

    行迷走神经干切断加胃窦切除术的病人,胃排空障碍发生率可达50%;选择性迷走神经切断术后胃排空障碍发生率为3%~9%。

      

    迷走神经切断术的溃疡复发率各家报道不一,1%~30%,平均高选择性迷走神经切除术后溃疡复发率为6%~8%,国内可能较国外报道的要高。SV A或TV A术后复发率国内外大多报道为1%以下。复发的原因主要是迷走神经切断不完全,因此手术医师的经验和技术与复发率有直接的关系。复发后可改行迷走神经干切断术或胃大部切除术。

      2.发病机制

    手术后远期并发症及治疗:

      ①药物:

    常与手术本身造成的病理生理改变有关,也有部分是由于机械性因素所致,发生率10%左右。

      非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等,直接损伤胃黏膜上皮层,或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素(维护黏膜屏障完整性)的产生。

    国外报道其发生率几乎为100%,国内报道为2.8%~17.4%。倾倒综合征主要功能是指胃大部切除术后,胃容积缩小,幽门括约肌的功能丧失,食物迅速从胃排入肠道内,所引起一系列的症状。它包括两组症状:胃肠症状,如上腹胀满、恶心、腹部绞痛、肠鸣音增加、腹泻便稀等;神经、循环系统症状,如心慌、多汗、眩晕、苍白、发热、无力等。在进食特别是进食甜流质后10~20min后发生症状者,称早期倾倒综合征;症状发生在进食后2~4h者,称晚期倾倒综合征,或低血糖综合征。一般认为胃切除不宜过多,胃空肠吻合口不可太大,术后早期应少食多餐,并避免进甜食、过热流质,进餐后平卧10~20min,可使倾倒综合征缓解。多数患者在半年~1年内能逐渐自愈。极少数严重患者。经过2年以上治疗而未能改善症状者,应做手术,可使毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式,目前多推荐改作Roux-en-Y空肠式吻合术,或切取7~10cm长的逆蠕动空肠段插入输出段中,疗效较好。

      ②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。

    通常在术后1~2年内发生,亦有术后数天,或术后十余年发病者。胃大部切除术后50%~80%的病人有胆汁及十二指肠液反流,毕Ⅱ式比毕Ⅰ式发生率高。因反流而导致胃炎和吻合口炎者约70%,14%的病人有黏膜糜烂胃肠道出血。症状为程度不同的持续性上腹部烧灼样疼痛,性质与原来的溃疡表现为不同,进食后不能缓解。呕吐后腹痛可以减轻,可有胆汁呕出、贫血、体重下降、胃肠道出血等症状。对症状明显者或行内科治疗,通常包括休息和应用解痉药、消胆胺、胃复安及胃黏膜保护剂等。经严格内科治疗不能好转者,在排除其他疾患后应考虑手术治疗。目前常采用的手术方式是进一步切除残胃远端,改作Roux-en-Y式胃空肠吻合,以转流碱性肠液。可同时附加迷走神经切断术,以防止Roux-en-Y术后发生吻合口复发溃疡。

      ③乙醇直接破坏黏膜屏障。

    是指因胃良性病变施行胃大部切除,术后至少5年所发生的癌,称为残胃原发癌。据大量病例分析,因胃或十二指肠溃疡施行切除术后发生残胃癌的机会大致相等。主要症状和原溃疡病相似,如胃痛、餐后饱胀、消瘦、呕血等,常误认为是溃疡复发。诊断依靠X线和胃镜检查确诊。治疗宜作根治性全胃切除手术。有学者认为,残胃癌并非少见,经常发生在吻合口溃疡与碱性反流性胃炎的基础上。有胃手术史后出现上述症状的40~50岁患者应高度警惕,宜早期诊断,施行胃癌根治术或全胃切除。

      ④十二指肠液反流至胃腔,胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。

    胃广泛切除后,患者易产生倾倒综合征、上腹不适、饱胀、消瘦、营养缺乏等综合性症状,进食后不适常加重,故患者常限制饮食引起小胃综合征。饮食调节,酶、铁剂,维生素的补充和抗痉挛药物的应用等常可使症状有所改善。个别情况严重者可考虑手术治疗。手术的目的是部分恢复残胃容量和增强小肠吸收,常用小肠代胃术。

      ⑤急性感染。

    是一严重并发症,多见于吻合口的空肠侧, 90%以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除术后,常发病于术后2年内。症状和原来溃疡病相似,但疼痛加剧、节律性不明显。极易并发出血,多表现为柏油样便、慢性贫血。穿孔也较多见,可能形成胃空肠结肠瘘,表现为腹泻,便中混有不消化的食物,嗳气有粪臭味。吻合口溃疡可先行内科治疗,治疗无效再手术治疗。手术应根据第1次手术情况、病情等选择适宜的手术方式。

      

    不多见,往往因并发症而食量减少,热量不足,吸收不良以致消瘦。相反,术前因疼痛、梗阻、失血而营养不良者,术后多能恢复正常,接近正常体重。

      (二)临床表现

    毕Ⅱ式术后多见,尤其多见于女病人。缺铁性贫血较多见,可给予铁剂治疗;巨幼红细胞性贫血,可给予维生素B12、叶酸等治疗。

      常见症状:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。

    发生在术后5~10年,女性多见。可分为骨质软化、骨质疏松和混合型3种,以骨质软化多见。治疗以补充钙和大量维生素D主要。

    原因

    胃溃疡辨证论治

    临床表现

    二、胃溃疡中药治疗:

    药物和应激

    1、麦芽糖两匙,开水化服,治胃溃疡十二指肠溃疡,有缓解胃痛之效。

    1.内镜下:急性糜烂出血。

    2、牛奶、羊奶各125毫升,混合煮沸,每天早晨空腹服一次。

    严重者发生急性溃疡并大量出血

    3、治胃溃疡病:番茄汁150毫升,土豆汁150毫升,混合服下,早晚各1次。

    2.两个特殊的急性应激性胃炎

    4、三七藕汁蒸鸡蛋:鸡蛋一个打匀,加入鲜藕汁30毫升和三七粉3克,加少许白糖调味蒸熟食用。有止血,止痛,散瘀作用。适用于胃溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,肺结核咯血等症。

    A.Curling溃疡——烧伤所致

    5、以鲜马铃薯600克洗净去皮打汁去渣,将汁液以文火熬至粘稠时,加入1200毫升蜂蜜,再煎熬至更粘稠后冷却,以广口瓶装放入冰箱储存,早晚空腹各服一汤匙,效用非常可靠。

    B.Cushing溃疡——中枢神经系统病变所致

    6、干荷叶,烧焙存性研细末,每服1克,每日一次,连续数日。

    急性感染或食物中毒

    7、治胃溃疡出血:海螵蛸100克,白芨100克,共研细末,每次 5克,温开水送服或冲服,每日3--4次。

    常同时合并肠炎,称急性胃肠炎

    8、番茄汁150毫升,土豆汁150毫升,混合服下,早晚各1次。

    表现:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴/不伴腹泻,可出现脱水,甚至低血压

    9、麦芽糖两匙,开水化服,有缓解胃痛之效。

    腐蚀性胃炎

    10、治各种慢性胃病:猪肚1个,用食盐搓洗干净。石仙桃 30--60克,同放碗内加水置锅内隔水蒸熟,加适量食盐调味食用。适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、营养不良等。

    上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热

    11、海蜇皮500克,大枣500克,红糖250克,浓煎成膏,每次1汤匙,每日2次。

      (三)诊断

      确诊:急诊胃镜(出血后24~48小时内进行)。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。

      1.胃镜表现:急性胃黏膜病变——弥漫分布的充血、水肿、多发糜烂、出血灶和浅表溃疡。

      2.黏膜活检:急性炎症;静止期见瘢痕形成和胃变形。

      

      (四)治疗

      1.对症治疗、去除病因。

      解痉止痛药——缓解疼痛。

      细菌感染——抗感染。

      出血明显——补充血容量、纠正休克;用冰生理盐水 去甲肾上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒。

      2.常规治疗:

      抑酸药,降低胃内酸度,减少胃黏膜损伤。

      质子泵抑制剂;H2受体拮抗剂

      3.保护胃粘膜: 硫糖铝。!

      

      

      

    第五节 慢性胃炎

      大纲要求

      (1)病因和发病机制

      (2)临床表现

      (3)辅助检查

      (4)诊断

      (5)治疗

      

      (一)病因和发病机制

      

      B/A型胃炎?

      

      【病理改变】——大纲无,教材有,了解。

      1.炎症:淋巴和浆细胞为主,当有中性粒细胞浸润——慢性活动性胃炎。

      2.萎缩:胃黏膜固有腺体减少甚至消失,严重者胃黏膜变薄。但胃黏膜反应性增生,如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生,即萎缩过形成时,胃黏膜可不变薄。

      3.肠化生:胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生。

      (二)临床表现

      多灶萎缩性胃炎:症状轻或者无症状,可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。

      自身免疫性胃炎:可伴有舌炎和贫血,以及其他维生素B12缺乏的症状。

      (三)辅助检查

      1.胃镜 活组织检查——最可靠。

      红斑、黏膜粗糙不平、出血点/斑,诊断?

      慢性非萎缩性(浅表性)胃炎;

      黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小,诊断?

      慢性萎缩性胃炎。

      【注意】两种胃炎皆可伴有糜烂。

      2.HP 检测:——教材在此处,本课程在“消化性溃疡”节讲授。

      (四)诊断

      (共用备选答案)

      A.胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查

      B.幽门螺杆菌检测

      C.壁细胞抗体及胃泌素

      1.病因诊断

      2.确诊

      3.怀疑自身免疫性胃炎者

    『正确答案』B;A;C

      (五)治疗

      1.一般治疗:消除和避免有害因素。

      2.对症治疗:

      A.上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时——抗酸或抑酸制剂,减轻H 反弥散,有利于胃黏膜修复;

      B.上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂,如多潘立酮;

      C.缺铁性贫血——铁剂;

      D.恶性贫血——终生注射维生素B12。

      3.根除幽门螺杆菌,具体见“消化性溃疡”。适用于:

      A.常规治疗疗效差;

      B.伴糜烂性十二指肠炎;

      C.有胃癌家族史;

      D.有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生)。

      4.胃黏膜保护药(见“消化性溃疡”)。

      B/A型胃炎的鉴别(原创)

    慢性萎缩性胃炎(B型)

    自身免疫性胃炎(A型)

    发病率

    很常见

    少见

    部位

    胃窦

    胃体、胃底

    病因

    HP感染

    自身免疫反应

    贫血

    常伴有,甚至恶性贫血

    血清维生素B12

    正常

    降低

    内因子抗体

    壁细胞抗体

    +(30%)

    +(90%)

    胃酸

    正常或偏低

    显著降低

    血清促胃液素

    (TANG补充,重要)

    正常或偏低

    明显增高

      

    第六节 功能性消化不良(FD)

      大纲要求

      (1)临床表现

      (2)诊断与鉴别诊断

      (3)治疗

      【注】

      本部分结合《内科学》,有补充。

      

      

      一、临床表现——复杂多样。

      主要——4大症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感。

      特点:慢性起病,反复加重或持续存在。

      症状位于上腹部——剑突水平线下至脐水平线上,两侧不超过锁骨中线。

      可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在,如肠易激综合征等;

      往往存在精神心理异常,如焦虑、抑郁等;

      症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍等加重或出现。

      

      

      二、诊断和鉴别诊断

      诊断依据罗马Ⅲ标准:

      A.餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感,4个症状中至少存在1项;

      B.诊断前症状存在>6个月;

      C.近3个月内每月出现症状>3天;

      D.未发现可以解释症状的结构性和生化异常。

      分为:

      1.餐后不适综合征——餐后饱胀或早饱。

      每周发作数次,有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气。

      2.上腹痛综合征——上腹痛或烧灼感。

      每周至少1次,中等程度以上,无放射痛且不出现于其他部位.排便排气后不缓解。

      可能同时符合两种亚型。

      如存在:消瘦、消化道出血、黄疸、慢性低热、腹部包块等——“报警性症状”,则必须除外器质性疾病。

    下一步检查

    除外疾病

    胃镜、上消化道造影

    消化性溃疡、胃癌、胃食管反流病

    腹部超声

    胆囊及胰腺疾病、如胆系结石、胆囊炎及胰腺炎

      

      三、治疗——无特异性方法。

      目的——改善症状,提高生活质量。

      1.一般治疗——重要!

      耐心解释病情,去除患者疑虑。

      鼓励患者采取健康的生活方式。

      “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。”

      有时能治愈,常常助缓解,总是去安慰。

      ——爱德华·特鲁多(1848~1915)

      

      2.药物:

      A.餐后不适综合征——首先用促动力剂(多潘立酮/莫沙必利)。疗效不明显——抑酸剂。

      

      B.上腹痛综合征——首选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

      

      3.其他

      消化酶类或黏膜保护剂。

      HP( )——抗HP(详见下一节)。

      精神心理障碍——加用抗焦虑抑郁药,睡眠障碍——镇静安眠药。

      【实战演习·解析】

      1.男,27岁。反复上腹部疼痛5年,伴反酸嗳气,最具诊断意义的检查项目是

      A.腹部B超

      B.消化道钡餐

      C.胃镜检查

      D.大便隐血试验

      E.胃液分析

    『正确答案』C

      2.关于慢性胃窦胃炎,不正确的是

      A.引起恶性贫血

      B.消化道症状多见

      C.可同时存在溃疡

      D.血清壁细胞抗体多为阴性

      E.常有幽门螺杆菌感染

    『正确答案』A

      3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据

      A.急诊胃镜检查

      B.胃液分析

      C.X线胃肠钡餐检查

      D.上消化道出血的临床表现

      E.腹部B超检查

    『正确答案』A

      4.患者女性,38岁,某外企高管,因工作压力加重,反复出现餐后饱胀感4个月,病情时重时轻,在多家医院行胃镜检查,未见异常。该患者最适宜的治疗是

      A.心理治疗

      B.枸橼酸胶体铋钾

      C.多潘立酮

      D.兰索拉唑

      E.雷尼替丁

    『正确答案』C

      

      

    第七节 消化性溃疡(特别重要,确保1分不丢)

      大纲

      

      (7)非手术治疗

      (8)手术治疗的理论基础

      (9)手术适应症

      (10)主要手术目的、方法及术后并发症

      (11)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

      (12)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗

      (13)大出血的诊断、手术指征——纲无材有,要求

      (一)概念

      指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

      (二)病因和发病机制

      1.胃酸和胃蛋白酶分泌异常,机制:

      ①迷走神经张力和兴奋性亢奋;

      ②壁细胞和主细胞增多,分泌大量胃酸和胃蛋白酶;

      ③胃黏膜内生长抑素和前列腺素量和活性下降——胃黏膜保护功能降低。

      2.幽门螺杆菌(HP)

      A.DU患者95%以上HP阳性。

      B.HP阳性者1/6发展为溃疡。

      

      3.胃黏膜的防御功能被降低

      长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs) 阿司匹林等

      长期饮酒

      ——导致胃黏膜水肿、糜烂,最终发生溃疡。

      4.其他因素

      吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常。

      

      (三)临床表现

      主要症状:上腹痛。

      部分患者可症状轻或无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

      临床特点——“三性”

      1.慢性:病史可达数年至数十年。

      2.周期性:发作与自发缓解相交替,发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因精神情绪不良或过劳而诱发。

      3.节律性:

      

      A.DU——饥饿痛:疼痛在两餐之间发生,持续至下餐进食后缓解;补充TANG:疼痛——进食——缓解。

      部分患者(DU较多见)疼痛在午夜发生(夜间痛)。

      B.GU——餐后痛:餐后约1小时发生,经1~2小时后逐渐缓解。补充TANG:进食——疼痛——缓解。

      4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适,而无典型疼痛。

      5.伴随症状:反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。

      6.体征:活动期上腹部局限性压痛,缓解期无明显体征。

      (四)并发症

      1.出血

      2.穿孔

      3.幽门梗阻

      4.癌变

      

      并发症--1.出血

      消化性溃疡最常见的并发症;

      上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。

      原因:溃疡侵蚀血管。

      并发症-- 2.穿孔

      

    穿孔

    见于

    导致的临床表现

    急性

    十二指肠前壁或胃前壁

    急性弥漫性腹膜炎

    亚急性

    穿孔邻近十二指肠后壁,或游离穿孔较小

    只引起局限性腹膜炎,症状较急性穿孔轻而体征较局限

    慢性(穿透性溃疡)

    十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连

    不引起腹膜炎;腹痛规律改变,变得顽固而持续,疼痛常放射至背部

      

      并发症-- 3.幽门梗阻

      主要是由DU或幽门管溃疡引起

      ①暂时性梗阻:溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起,可随炎症好转而缓解

      ②慢性梗阻:由于瘢痕收缩而呈持久性。

      表现:

      上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,并有恶心、呕吐,呕吐后症状可缓解,呕吐物含发酵酸性宿食。

      胃型及胃蠕动波,清晨空腹时胃内有振水声。

      营养不良和体重减轻。严重呕吐——失水和低氯低钾性碱中毒。

      

      并发症-- 4.癌变

      GU可发生癌变(1%以下)。

      长期慢性GU史、年龄>45岁、溃疡顽固不愈者。

      癌变发生于溃疡边缘。

      【补充】 DU一般不癌变。

      (五)辅助检查

      1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。

      内镜:溃疡边缘光整,底部覆有渗出物,周围黏膜充血、水肿,愈合期再生上皮及皱襞向溃疡集中。

      

      2.X线钡餐检查

      溃疡的X线征象:

      ①直接征象:龛影,有确诊价值;

      ②间接征象:局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹,仅提示可能有溃疡。

      适用于:胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。

      

      3.幽门螺杆菌检测(总结)

    侵入性

    (1)胃黏膜组织染色

    HP现正感染

    阳性率高

    (2)快速尿素酶试验

    简单

    (3)HP培养

    科研

    非侵入性

    (4)13C或14C尿素呼吸试验

    阳性率高

    (5)粪便HP抗原检测

    (6)血清抗HP抗体

    感染了HP

    间接检查

      3.幽门螺杆菌检测(总结)

    侵入性

    (1)胃黏膜组织染色

    HP现正感染

    阳性率高

    (2)快速尿素酶试验

    简单

    (3)HP培养

    科研

    非侵入性

    (4)13C或14C尿素呼吸试验

    阳性率高

    (5)粪便HP抗原检测

    (6)血清抗HP抗体

    感染了HP

    间接检查

      4.胃液分析和血清胃泌素测定

      仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

      

      (六)诊断和鉴别诊断

      1.诊断

      重要线索:慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛;

      确诊:胃镜;

      X线钡餐:发现龛影亦有确诊价值。

      2.鉴别诊断——主要——溃疡型胃癌(关键考点)

      早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别,必须取活组织检查。

      进展期胃癌,恶性溃疡的内镜特点:

      A.溃疡不规则,较大;

      B.底凹凸不平、苔污秽;

      C.边缘呈结节状隆起;

      D.周围皱襞中断;

      E.胃壁僵硬、蠕动减弱。

      活组织检查——确诊。

      

      (七)非手术治疗——内科治疗

      1.一般治疗

      避免过劳和精神紧张。

      调整饮食,戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。

      

      2.药物治疗

      (1)缓解症状,和促进溃疡愈合作用的药物

      ①抑制胃酸分泌的药物

      ②保护胃黏膜药物

      (2)针对病因的治疗:

      根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。

      【两点强调】

      1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。

      2.抗HP——彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合,而且可预防溃疡复发,从而治愈溃疡。

      因此,凡有HP感染,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症,均应予以根除HP治疗。

    缓解症状、促进溃疡愈合

    (1)抑制胃酸药物

    1)PPI

    A.机制:H -K ATP酶不可逆失活

    B.总疗程:DU 2~4周; GU4~6周

    2)H2受体拮抗剂

    A.机制:抑制胃酸分泌

    B.总疗程:DU 4~6周; GU6~8周

    3)抗酸药

    中和胃酸,迅速缓解疼痛

    (2)保护胃黏膜药物

    1)铋制剂

    A.机制:类似铝制剂 抑制HP

    B.不良反应:舌苔发黑、铋蓄积。

    C.疗程: (DU4~6周;GU6~8周)

    2)铝制剂

    A.机制:覆盖在溃疡面上,阻止胃酸侵蚀、促进内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌

    B.不良反应:便秘

    3)米索前列醇

    A.机制:抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流;

    B.不良反应:腹泻;子宫收缩(孕妇忌服)

      根除HP的三联疗法方案

    PPI或胶体铋

    抗菌药

    1.PPI(如奥美拉唑)

    2.枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)

    (1/2)

    1.阿莫西林

    2.甲硝唑

    3.克拉霉素

    (2/3)

      【重点回顾】

      治疗失败——

      换用另外两种抗生素,或

      PPI 胶体铋 两种抗生素——四联疗法。

      (八)手术治疗的理论基础

      主要针对产生的并发症

      1.穿孔缝合术——为主,术后仍需药物治疗。

      2.胃大部切除术——部分;

      3.迷走神经切断术——已基本不用。

      【补充】为什么胃大部切除——治疗消化性溃疡?

      ①切除胃窦部,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;

      ②切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;

      ③切除了溃疡的好发部位;

      ④切除了溃疡本身。

      主要——前3条。

      

      (九) 外科适应证——简化应试版

    胃溃疡

    A.内科治疗无效或愈合后复发。

    B.较大 (直径>2.5cm)或高位溃疡。

    C.恶变者。

    D.以往有急性穿孔或大出血者。

    十二指肠溃疡

    A.内科治疗无效或复发。

    B.溃疡较大、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

    C.有过穿孔史或大出血。

      (十)主要手术目的、方法及术后并发症

      1.穿孔缝合术:适用于胃、十二指肠溃疡穿孔,注意:

      ①沿胃中轴进、出针,贯穿全层;

      ②防止缝到对面胃壁;

      ③穿孔处胃壁水肿明显,打结时要松紧适度,以免缝线切割组织;

      ④可先覆盖大网膜,再结扎缝线,可以防止切割组织;

      ⑤对怀疑恶性变者,应在穿孔处取组织做病理检查。

      (十)主要手术目的、方法及术后并发症

      1.穿孔缝合术:适用于胃、十二指肠溃疡穿孔,注意:

      ①沿胃中轴进、出针,贯穿全层;

      ②防止缝到对面胃壁;

      ③穿孔处胃壁水肿明显,打结时要松紧适度,以免缝线切割组织;

      ④可先覆盖大网膜,再结扎缝线,可以防止切割组织;

      ⑤对怀疑恶性变者,应在穿孔处取组织做病理检查。

      2.胃大部切除术——(传统方法)

      【难点精讲】胃大部切除——两种术式

    切除范围

    分类

    胃大部切除术

    胃远侧2/3~3/4,包括幽门和部分十二指肠球部。吻合口3cm左右

    1)毕I式:将残留胃直接和十二指肠吻合;

    2)毕Ⅱ式:将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合

      

      

      ①毕Ⅰ式:在胃大部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合;

      

      ②毕Ⅱ式:在胃大部切除后,将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。

      

      

      毕Ⅰ、毕Ⅱ ,谁好?

      3.术后并发症

      【10=5早5晚,核心重要考点,耐心一些】

    I.早期

    ①术后出血

    ②十二指肠残端破裂

    ③肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

    ④术后梗阻

    ⑤胃瘫

    II.远期

    ①倾倒综合征

    ②碱性反流性胃炎

    ③吻合口溃疡

    ④残胃癌

    ⑤营养性并发症

      I.早期

    1)术后出血

    A.24小时内——止血不确切;

    B.4~6天——吻合口黏膜坏死;

    C.10~20天——缝线处感染、腐蚀血管

    A.绝大多数:非手术;

    B.大出血:再次手术止血

      术后正常出血为第一个24小时<300ml,仅密切观察,不做诊断。

      如果出血量大,或超过24小时,即诊断。

      

    2)十二指肠残端破裂

    表现酷似溃疡穿孔

    立即手术

    3)肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

    术后5~7天,突然局限性腹膜刺激征,或X线腹部平片见膈下游离气体

    A.吻合口破裂:立即手术修补;

    B.外瘘形成:引流、胃肠减压,必要时手术

      

    4)术后梗阻

    A.输入段梗阻

    急性完全性输入段梗阻:病情严重,属急性闭袢性梗阻,可发生肠段坏死穿孔,主要表现:上腹部剧烈疼痛,呕吐物不含胆汁;

    手术

    慢性不完全性输入段梗阻

    B.吻合口梗阻

    多因吻合口过小、

    水肿或内翻过多所致

    ① 首先行胃肠减压,消除水肿,通常可缓解;

    ② 若上述治疗失败,需再次手术

    C.输出段梗阻

    上腹部饱胀,呕吐物含胆汁,X线钡餐确诊

    如不能自行缓解,应立即手术

      重要小结及补充TANG——术后梗阻的“呕吐物”:

      ①急性完全性输入段梗阻:呕吐“食物”,不含胆汁。

      ②慢性不完全性输入段梗阻:呕吐大量“胆汁”。

      ③输出段梗阻:呕吐“食物 胆汁”。

      

      5)胃瘫:胃排空障碍。

      表现:进流质或半流质时,出现恶心、呕吐,呕吐物多呈绿色,水电酸碱紊乱和营养障碍。

      处理——置胃管减压和静脉补液,静滴甲氧氯普胺和红霉素。原则上不宜再手术。

      II.远期

      1)倾倒综合征——胃大部切除术后失去了幽门的节制功能,导致胃内容物排空过快,而产生一系列临床症状,多见于毕Ⅱ式术后。

      

    A.早期倾倒综合征(低血压):食物过快进入空肠,大量细胞外液吸入到肠腔,循环血容量骤减,表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻

    少食多餐,避免过甜高渗食品,可用生长抑素治疗,手术宜慎重

      

    B.晚期倾倒综合征(低血糖综合征):由于食物过快进入空肠,血糖一时性增高,致胰岛素分泌增多,而发生反应性低血糖

    饮食调整,减缓碳水化合物吸收,可用生长抑素

      

      

    2)碱性反流性胃炎

    三联征:剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻

    保护胃黏膜、调节胃动力等综合治疗

      

    3)吻合口溃疡

    术后2年内发病,症状与原来溃疡相似,疼痛更剧,易出血

    先进行溃疡的正规非手术治疗

    4)残胃癌

    至少5年后,最常发生于10年以上

    手术

      

    5)营养性并发症

    A.营养不足,体重减轻

    少食多餐,选择高蛋白、低脂肪食谱,补充维生素

    B.贫B.贫血:壁细胞减少。

    胃酸不足——缺铁性贫血

    铁剂

    内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血

    维生素B12、叶酸;严重:输血

    C.腹泻与脂肪泻(粪便中排出的脂肪超过摄入的7%)。

    进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素

    D.骨病:术后5~10年,女性。

    补充钙和维生素D

      重要小结!——胃大部切除术后10大并发症

      1.术后胃出血——时间不同,原因不同

      2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ

      3.术后肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

      4.术后梗阻——输入段(急性完全性;慢性不完全性)、吻合口、输出段

      5.胃瘫

      6.倾倒综合征(早、晚)

      7.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征

      8.吻合口溃疡(2年)

      9.营养性并发症

      10残胃癌:5年/10年

      

      (十一)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

      

      1.诊断

      A.病史:较长的溃疡病史,近期加重,发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

      B.主要症状:突然发生剧烈腹痛,呈刀割样,从上腹部开始,很快扩散到全腹;原有消化道溃疡的典型临床表现发生改变,使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间;伴恶心、呕吐。

      C.体格检查:腹肌紧张,呈“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛,肠鸣音消失,肝浊音界缩小或消失。

      D.辅助检查——立位X线检查:膈下游离气体;腹腔穿刺:穿出气体或食物残渣。

      此外,还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。

      

      2.治疗及手术指征

    适应证

    具体治疗

    (1)非手术治疗

    症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔

    胃肠减压和禁食为主,配合输液和抗感染

    (2)手术治疗

    A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔

    B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者

    C.非手术治疗6~8小时后,症状、体征不见好转,或反而加重者,应及早进行手术治疗

    D.单纯穿孔缝合术

    E.彻底的溃疡手术治疗

      (十二)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗

      1.临床表现

      ①突出症状:呕吐。常定时发生在下午或晚间,呕吐量大(1000~2000ml),多为宿食,不含胆汁,呕吐后自觉胃部舒适。

      

      ②查体:上腹部膨隆,有时有胃蠕动波,可闻“振水音”,梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。

      ③辅助检查: X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位,严重时内镜不能通过。

      2.诊断

      ①长期溃疡病史

      ②典型胃潴留呕吐症状

      ③X线钡餐

      3.治疗——手术的绝对适应证

      目的:解除梗阻。

      A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断 胃窦切除术,或胃大部切除术;

      B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术(姑息)。

      

      (十三)大出血的诊断、治疗——纲无材有,要求。

      1.诊断——根据典型症状体征:

      急性大呕血或黑便,但多数仅有柏油样黑便;

      便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至在排便时或排便后发生晕厥。

      ①短期内>400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象;

      ②>800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。(详见后述)

      注意!

      消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗,而非手术(详见“消化道大出血”)。

      2.治疗

      (1)快速输平衡液补充血容量,同时行输血配型试验。

      (2)置胃管,吸出积血,冲净胃腔,再观察出血情况,亦可用冰盐水200ml加去甲肾上腺素8~16mg胃腔灌注止血。

      (3)药物治疗,静脉注入血凝酶、PPI。

      (4)胃镜下止血。

      (5)手术指征

      1)出血甚剧,短期内即出现休克表现。

      2)经短期(6~8小时)输血(600~900ml)后,仍未好转,或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,症状又迅速恶化,或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压——说明出血仍在继续。

      3)不久前曾经发生过类似的大出血。

      4)正在进行胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生大出血,表示溃疡侵蚀性很大。

      5)年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的患者。

      6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。

      怎么记?

      消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版

      ①重症

      ②复发

      ③内科无效

      ④并发症

      ⑤>60岁,或伴有动脉硬化症

      ⑥难以纠正的休克

      重点单元特别

      总结——“12343210”——TANG

      1个大病——消化性溃疡

      主要病因——2个:胃酸、HP

      临床表现——3性:慢性、周期性、节律性(腹痛)

      并发症——4个

      药物治疗——3类

      手术——2种(穿孔修补 胃大切(2))

      术后并发症——10(5 5)

      【实战演习·解析】

      1.消化性溃疡最主要的症状是

      A.嗳气反酸

      B.恶心呕吐

      C.节律性上腹痛

      D.无规律性上腹痛

      E.粪便黑色

    『正确答案』C

      2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

      A.进餐后上腹部饱胀不适

      B.呕吐物量大

      C.呕吐物内含大量宿食

      D.呕吐物内无胆汁

      E.呕吐后症状可暂时缓解

    『正确答案』C

      3.上消化道出血最常见的原因是

      A.胃癌

      B.消化性溃疡

      C.胃黏膜脱垂

      D.急性糜烂出血性胃炎

      E.肝硬化食管胃底静脉曲张

    『正确答案』B

      4.男性,23岁,上腹痛2年,常空腹及夜间发生,进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体:腹式呼吸消失,上腹肌紧张,有压痛反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

      A.急性肠梗阻   B.急性胆囊炎

      C.急性胰腺炎   D.十二指肠溃疡穿孔

      E.胃溃疡穿孔

    『正确答案』D

      5.女性,45岁,反复上腹痛20年,近1周出现频繁呕吐,呕吐量大,呕吐物为宿食,不含胆汁。查体:可见胃型,振水音阳性。最可能的诊断是

      A.十二指肠憩室

      B.幽门梗阻

      C.十二指肠梗阻

      D.小肠梗阻

      E.食管裂孔疝

    『正确答案』B

      6.男性,52岁,间断上腹痛3年,加重2个月,胃镜检查发现胃窦部溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选

      A.H2受体拮抗剂治疗

      B.黏膜保护剂治疗,6周复查胃镜

      C.质子泵抑制剂 黏膜保护剂治疗,4周复查胃镜

      D.抗幽门螺杆菌治疗 质子泵抑制剂治疗,6周复查胃镜

      E.抗幽门螺杆菌治疗,2周复查胃镜

    『正确答案』D

      (7~9题共用题干)

      男性,26岁,反复上腹痛4年,常于秋冬换季时加重,饥饿时加重,餐后可缓解。

      7.该患者最可能的诊断是

      A.胃癌        B.十二指肠溃疡

      C.慢性浅表性胃炎   D.慢性萎缩性胃炎

      E.胃溃疡

    『正确答案』B

      8.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛,难以忍受,最可能发生了

      A.消化道穿孔

      B.消化道出血

      C.消化道梗阻

      D.胆石症

      E.急性胰腺炎

    『正确答案』A

      9.为明确诊断应首先选择的检查是

      A.上消化道钡剂造影

      B.腹部超声

      C.立位腹部平片

      D.卧位腹部x线平片

      E.胃镜

    『正确答案』C

      (10~14题共用题干)

      男性,65岁,因胃溃疡合并多次大出血,行胃大部切除术。

      10.该病人术后4天出现黑便,最可能的原因是

      A.小弯侧关闭止血不确切

      B.吻合口出血

      C.吻合口部分黏膜坏死脱落

      D.应激性溃疡

      E.术后胃内残余血

    『正确答案』C

      11.术后9天,已进流质饮食,突然出现呕吐,禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄,形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括

      A.胃肠减压

      B.输血

      C.应用皮质激素

      D.肌肉注射新斯的明

      E.内科治疗无效手术

    『正确答案』C

      12.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括

      A.体重减轻

      B.溶血性贫血

      C.腹泻

      D.脂肪泻

      E.骨病

    『正确答案』B

      13.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了

      A.主细胞

      B.壁细胞

      C.黏液细胞

      D.G细胞

      E.嗜银细胞

    『正确答案』B

      14.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少

      A.1年

      B.2年

      C.3年

      D.4年

      E.5年

    『正确答案』E

      15.男性,48岁,肥胖,餐后阵发性右上腹痛,每次发作持续约1~4小时,伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是

      A.B超           B.CT

      C.胃镜          D.口服法胆囊造影

      E.上消化道钡餐透视

    『正确答案』A

    『答案解析』注意:餐后痛并不都是十二指肠溃疡,本题有“肥胖”“阵发性腹痛”作为胆道疾病的暗示语——消化系统的复杂性!

    第八节 胃癌

      大纲要求

      (1)病因

      (2)病理

      (3)临床表现

      (4)诊断

      (5)治疗与预防

      

      (一)病因

      1.盐腌食品:亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等;食物中缺乏新鲜蔬菜与水果;吸烟

      2.幽门螺杆菌感染

      3.癌前病变:胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃;胃腺瘤直径>2cm时癌变机会加大;胃黏膜上皮异型增生

      4.遗传和基因:CD44v基因

      (二)病理

      1.早期胃癌:胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移

      ①微小胃癌:癌灶直径<5mm

      ②小胃癌:癌灶直径<10mm

      ③一点癌:胃镜黏膜活检组织中查见癌,但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织

      肉眼分型

    早期

    Ⅰ型(隆起型)

    癌灶突向胃腔

    Ⅱ型(浅表型)

    Ⅱa型(浅表隆起型)

    Ⅱb型(浅表平坦型)

    Ⅱc型(浅表凹陷型)

    Ⅲ型(凹陷型)

    较深的溃疡

      

      2.进展期:侵入肌层为中期;达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期

    BorrmannⅠ型

    结节型

    BorrmannⅡ型

    溃疡限局型

    BorrmannⅢ型

    溃疡浸润型

    BorrmannⅣ型

    弥漫浸润型 (皮革胃)

      

      

      溃疡型胃癌——【补充】好发于胃窦小弯侧

      

      

      

      组织学分型

      普通型:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌

      特殊类型:

      ①腺鳞癌;②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌

      

      3.扩散与转移

      (1)淋巴结转移——主要。进展期、早期均可。终末期可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移,或经肝圆韧带转移至脐部

      (2)直接浸润:浸润胰腺——腹腔神经丛——腰背部疼痛。

      扩展可达癌灶外6cm,十二指肠浸润在幽门下3cm以内

      (3)血行转移——晚期。肝脏转移为多;肺、胰、骨骼等

      (4)腹膜种植:女患者可形成卵巢转移瘤——Krukenberg瘤

      

      (三)临床表现

      (1)早期:无特异性

      (2)进展期胃癌

      最常见:疼痛与体重减轻

      上腹不适、进食后饱胀,上腹疼痛加重 食欲下降、乏力、消瘦,恶心、呕吐

      特殊表现:

      胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌

      有幽门梗阻——幽门附近的胃癌

      消化道出血症状(呕血、黑便等)——肿瘤破坏血管

      腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁

      

      胃癌扩散的症状和体征:

      锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等

      晚期——贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质

      

      (四)诊断

      共用备选答案题

      A.胃镜

      B.X线钡餐

      C.腹部B超

      D.螺旋CT、正电子发射成像(PET)

      X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查——3项关键性手段,联合应用早期诊断率达98%

      1.常用

      2.最有效

      3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况

      4.有助于诊断和术前临床分期

      (五)治疗与预防

      1.手术治疗——主导地位

      ①胃癌根治性切除

      早期胃癌:D2以下的胃切除术

      进展期胃癌:D2淋巴结廓清的胃切除术

      ②姑息性手术:包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术

      D:实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除的为D1,第二站全部清除的为D2

      胃切除手术方式

      ①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除

      年高体弱或大出血、穿孔,病情严重不能耐受根治性手术者

      ②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除,或全胃切除

      前两者胃切断线要求:

      距肿瘤肉眼边缘5cm以上,

      且应切除3/4~4/5胃组织

      

      胃远端大部切除及全胃切除:切除十二指肠第一段即距离幽门3~4cm

      

      胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距离贲门3~4cm

      

      ③胃癌扩大根治术:包括胰体及脾在内

      ④联合脏器切除:联合肝或横结肠等切除术

      ⑤微创手术:

      包括腹腔镜胃癌根治手术和镜下切除

      ——小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌

      2.其他治疗——化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药

      化疗适应证:

      ①癌灶面积>5cm2

      ②年龄<40岁

      ③进展期胃癌,无论淋巴结有无转移

      ④病理组织分化差;多发癌灶;周围淋巴结有转移

      给药方法(考试几率极低,了解):

      口服——替加氟(喃氟啶,FT207)、复方喃氟啶、脱氧氟尿苷

      静脉——氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADV1)、依托泊苷(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)

      放疗:敏感度较低,仅用于缓解疼痛症状

      【实战演习t;解析】

      1.男性,72岁,间断上腹痛20余年,2月来加重伴饱胀,体重下降8kg,Hb:90g/L。最可能的诊断是

      A.慢性胆囊炎      B.慢性肝炎

      C.胃癌         D.消化性溃疡

      E.功能性消化不良

    『正确答案』C

      2.下列哪项是胃癌淋巴结转移的常见部位

      A.右锁骨上

      B.左锁骨上

      C.左颌下

      D.左颈部

      E.右颈部

    『正确答案』B

      3.下列哪项是提高胃癌治愈率的关键

      A.术前、术中、术后化疗

      B.根治性手术

      C.早期诊断

      D.综合治疗

      E.放射治疗

    『正确答案』C

      4.胃癌最好发的部位位于

      A.幽门管

      B.贲门小弯侧

      C.胃体大弯侧

      D.胃窦小弯侧

      E.胃窦大弯侧

    『正确答案』D

      5.女,60岁,慢性上腹痛、腹胀20余年,腹痛无规律,10年前胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。3个月来上腹痛加重,早饱,偶有呕吐,体重下降8kg,查体:贫血貌。该患者最可能的诊断是

      A.十二指肠溃疡伴幽门梗阻

      B.肝癌

      C.胆囊癌

      D.胃癌

      E.功能性消化不良

    『正确答案』D

      6.男,45岁,上腹不适、纳差2年。胃镜检查:慢性萎缩性胃炎,黏膜病理检查示重度肠上皮化生。为预防癌变,最适合的随访检查方法是

      A.腹部B超

      B.血清肿瘤标志物

      C.上消化道造影

      D.胃镜

      E.腹部CT

    『正确答案』D

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