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COPD患者的术后管理,呼吸功能锻炼是所有肺癌患

发布时间:2019-09-02 02:44编辑:医学科技浏览(149)

    肺癌患者,不论是早期、中期还是晚期,都会面临呼吸功能下降的问题。早期和部分中期患者,需要手术切除,不论是切除部分肺组织、半个肺,还是全肺切除,术后的呼吸功能都会受到很大影响;晚期部分患者,不论是否化疗或者使用靶向药物,大都会遭遇肺癌的进展,每次进展都意味着呼吸功能的进一步恶化;晚期姑息治疗的患者,日常只采用对症治疗,呼吸功能低下是普遍状态。那要怎么办?答案很简单,锻炼呼吸功能。理想的呼吸锻炼可以提高肺功能和手术的耐受力,保证长期生活质量,是所有肺癌患者的必修课。一.长期呼吸功能训练要坚持不论是手术还是化疗、靶向治疗,进行完一个阶段,患者就开始慢慢回归生活了,这时候就要规划长期的呼吸功能锻炼了,这对于患者生活质量的提高和身体机能的恢复至关重要,这时候要记住的就是“坚持”二字。至于具体怎么做,每个人都有不同的方法,在这里我们给大家推荐一套“呼吸操”,这是天津市肿瘤医院肺部肿瘤科做的医生和护士一起做的,可操作性很强,为了方便大家学习,还制作成了漫画。二.呼吸锻炼是手术前后最重要的工作手术是最主要的治疗方式。手术,说白了就是切除,不论是切除部分肺组织、半个肺,还是全肺切除,肺癌患者术后的呼吸功能都会受到很大影响。不得不承认,人体器官的代偿功能很强大,即使切掉了一侧的肺,患者仍然可以依靠另外一侧的肺来正常生活,但这不意味着肺癌患者手术后就会马上适应。在术后相当长的一段时间里,患者都会处在呼吸功能低下的状态,不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰,还很可能出现肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等危及生命的并发症。手术前的呼吸训练,主要是为手术做好准备,通过减缓呼吸频率来改善血液与肺泡间的气体交换,促进气管内痰液排出,改善肺通气功能。同时,通过锻炼还能提高患者的心肺功能,提高机体的抗病能力,缓解肺癌带来的胸闷、气短等症状。所有患者,包括患者家属明确了这一点之后,要做的就是两项。一是学会深呼吸法。深呼吸法的练习很简单,关键是坚持。深呼吸锻炼最好在手术前一周就开始,可以让患者分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸,每天做2-3次,每次15分钟左右。在这个过程中,患者还可以进行适当的体育锻炼,增加肺活量。二是学习有效的咳嗽方法。患者可以在深吸气后,用胸腹部的力量做最大咳嗽,咳嗽的声音应以胸部震动而发出,每日练习3次,每次20次左右。通过有效咳嗽,可以预防手术之后的肺不张、肺部感染等并发症。手术前的锻炼可以直接锻炼,也可以借助肺功能扩充器。肺功能扩充器上能显示每次的吸气量,锻炼效果更可见,所以就有一个比较明确的目标,患者也更有动力。术后呼吸功能锻炼影响患者长期肺功能肺癌切除手术时间长、创伤大,肺间质常发生水肿。肺泡萎缩还会导致分泌物积存,对肺部通气和换气功能都会产生严重影响,引发不同程度的肺部并发症,比如肺炎、肺不张等。通过呼吸功能锻炼,使呼吸肌群力量逐渐加强,保障有效通气,可以明显降低术后并发症的发生率。这个过程要分两个阶段,一般而言,手术后72小时有一些规定动作必须做好做到位。包括充分镇痛、放松肌肉、辅助呼吸、协助排痰等。具体如何操作,可以参考下面的操作。术后规定动作要做好充分镇痛、放松肌肉:手术后的患者因为伤口疼痛,全身肌肉会保持紧张状态从而限制了呼吸功能,呼吸往往比较快比较浅,这时候首先要应用镇痛药物充分镇痛,让患者处在一个舒服的姿势下,通过按摩消除肌肉紧张,使呼吸保持适当的频率(22~28次/min)和幅度。辅助呼吸、指导呼吸:随着手术后患者的呼气动作,用手适当压迫胸廓,这样可以增强患者的吸气量和气流速度,还能促使支气管内分泌物的移动,胸廓也不至于因为太久不运动而僵硬。如果家属不知道操作的方法和力度,可以请病房的护士或者护工帮助指导患者呼吸。协助患者排痰:手术注射的麻醉药物会抑制咳嗽反射,术后患者因为疼痛无法有效咳嗽,一些长期吸烟或者气道功能差的患者就会有呼吸道潴留物,痰液较多,这时候就需要协助排痰。怎么操作呢?让患者坐着,操作者站在床边,手掌呈杯状,叩打与有痰部位相应的胸壁,并同时鼓励患者咳嗽,并用双手掌按压手术那侧的胸廓,吸气时双手放松,咳嗽时双手加压,以保护伤口,减少胸壁震动引起的切口疼痛。如果这种方法解决不了排痰的问题,那就要请医生帮忙了,可以用鼻吸管刺激或者通过支气管纤维镜吸痰。早期运动训练:手术后的早期活动可预防坠积性肺炎和下肢静脉血栓的形成,手术麻醉效果退去之后,就可以开始协助患者活动了。有的患者因为伤口疼痛或担心伤口开裂而不愿运动,应该劝说患者适当运动,可以先开始上肢和肩关节运动,慢慢自行坐起,术后48~72h后就可以下床在室内适度活动了

    原标题:肺癌术后快速康复宝典

    咳嗽是很多疾病的一种症状,像胃食管反流、哮喘、过敏性咳嗽等都可能会出现咳嗽。咳嗽让这些患者难受不已,他们不得不使用质子泵抑制剂、吸入性糖皮质激素等药物进行治疗。肺癌患者也会出现难受的咳嗽,但是,在肺癌患者接受手术之后,不进行咳嗽却是非常危险的,这是为什么呢?

         有效的咳嗽排痰及早期活动有助于减少COPD患者术后并发症。为避免患者因剧烈疼痛而不敢咳嗽、活动,应给予持续有效的镇痛,尤其在开腹手术后。常用的镇痛方法包括局部浸润、区域阻滞和静脉镇痛。

    肺癌患者,不论是早期、中期还是晚期,都会面临呼吸功能下降的问题。

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    1. 局部浸润

    早期和部分中期患者,需要手术切除,不论是切除部分肺组织、半个肺,还是全肺切除,术后的呼吸功能都会受到很大影响;晚期部分患者,不论是否化疗或者使用靶向药物,大都会遭遇肺癌的进展,每次进展都意味着呼吸功能的进一步恶化;晚期姑息治疗的患者,日常只采用对症治疗,呼吸功能低下是普遍状态。

    肺癌手术之后,为什么一定要咳嗽?

          局麻药伤口浸润可有效缓解伤口疼痛,采用伤口导管持续输注局麻药可延长局部浸润的作用时间。对于四肢手术患者,局部浸润的镇痛效果与外周神经阻滞相当;对于上腹部开腹手术患者,术后第1天镇痛效果连续伤口浸润差于硬膜外阻滞,但术后2、3天的镇痛效果相当;对于下腹部手术患者,连续伤口浸润的镇痛效果与硬膜外阻滞相当,但引起尿潴留更少。局部浸润实施简便且副作用少,可作为区域阻滞的有效替代方法。

    那要怎么办?答案很简单,锻炼呼吸功能。

    在进行肺癌手术时,医生多是将发生病变的局部肺叶切除,此时患者是需要进行全身麻醉的。全麻状态下的肺癌患者不能进行自主呼吸,所以,患者呼吸道内的分泌物就排不出来。如果术后不再进行咳嗽排除这些分泌物,可能导致患者出现肺部感染、呼吸衰竭等并发症。

    2. 区域阻滞

    理想的呼吸锻炼可以提高肺功能和手术的耐受力,保证长期生活质量,是所有肺癌患者的必修课。

    另外,肺癌手术过程多是采用单肺通气,就是让发生病变需要切除肺叶的肺“待机修整”,让另外的肺正常通气。“待机修整”的肺不正常通气,就像被压瘪的气球,如果术后再不进行有效的深呼吸和咳嗽,很有可能造成呼吸功能低下,出现肺不张等问题。

          区域阻滞镇痛效果确切,对呼吸功能影响小,是COPD患者术后镇痛的理想选择。

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    (1)硬膜外阻滞:

    长期呼吸功能训练要坚持

    手术之后进行有效的咳嗽,可以让压瘪的肺重新通气、膨胀到正常大小,有助于恢复患者的肺功能,排除呼吸道内的痰液,防止肺部感染、肺不张等并发症的出现。

          是胸、腹部及下肢手术患者术后镇痛的金标准。常采用低浓度局麻药复合阿片类药物,以减轻运动阻滞并达到良好的镇痛效果。对于开腹手术患者,硬膜外阻滞与全身阿片类药物相比可提供更好的镇痛效果,能减少术后并发症的发生,缩短ICU停留时间,并加快术后胃肠功能的恢复。对于合并COPD的开腹手术患者,硬膜外阻滞能维持更好的术后肺功能。硬膜外阻滞存在神经损伤和硬膜外血肿风险,会增加尿潴留的发生,高位硬膜外阻滞会增加低血压的发生。

    不论是手术还是化疗、靶向治疗,进行完一个阶段,患者就开始慢慢回归生活了,这时候就要规划长期的呼吸功能锻炼了,这对于患者生活质量的提高和身体机能的恢复至关重要,这时候要记住的就是“坚持”二字。

    因此,接受手术的肺癌患者,一定要重视术后有效咳嗽。

    (2)椎旁阻滞:

    至于具体怎么做,每个人都有不同的方法,在这里我们给大家推荐一套“呼吸操”,这是天津市肿瘤医院肺部肿瘤科做的医生和护士一起做的,可操作性很强,为了方便大家学习,还制作成了漫画。

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          常用于胸科和乳腺手术镇痛,镇痛效果与硬膜外阻滞相当,但尿潴留和低血压发生率比硬膜外阻滞低。也用于腹部手术镇痛,与静脉镇痛相比可改善镇痛效果,减少阿片类药物使用。椎旁阻滞有约2.8%的失败率和约1.2%的并发症发生率,常见并发症包括误吸入硬膜外腔或蛛网膜下腔造成全脊麻,误入血管造成局麻药中毒等。

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    那么,肺癌患者手术后应该如何进行有效咳嗽呢?

    (3)外周神经阻滞:

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    很多人会以为,咳嗽是一种本能,术后咳嗽象征性地咳两下就行了,但真正有效的咳嗽是有标准的。按照有效咳嗽的流程进行操作,具体的三个标准是:“患者轻易将痰咳出、反复咳嗽将痰咳出、反复咳嗽也很难咳出”。

          常用于四肢手术后镇痛,用于下肢术后镇痛时可与静脉镇痛合用;缺点是单次阻滞作用时间有限,持续阻滞会因运动神经阻滞而影响术后肢体功能锻炼。腹横肌平面阻滞可用于腹部手术后镇痛,镇痛效果与局部浸润相当但持续时间更长。局麻药与糖皮质激素或右美托咪定合用可延长阻滞时间,推迟对辅助镇痛药的需求,但安全性还需进一步评估。慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。

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    有效咳嗽的流程:第一,患者采取坐位,两脚着地,身体向向前倾,两手环抱住一个枕头或者抱枕;第二,患者深吸气;第三,患者屏住呼吸3~5s;第四,患者收缩腹肌或者用手按压上腹部,进行2~3次短促有力地咳嗽,张口咳出痰。

    3. 静脉镇痛:

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          作为辅助措施用于局部浸润或区域阻滞镇痛效果不全患者,或作为主要镇痛措施用于不适合区域阻滞镇痛患者。

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    需要注意的是,在按压患者腹部辅助咳嗽时,力度要适度,以免影响患者伤口愈合。临床把这4个步骤拍成图片,让患者在术前积极学习,术后尽早进行。如果患者还是出现了肺部感染,应给予抗感染治疗;若出现呼吸衰竭,应尽早使用机械辅助患者呼吸。

    (1)阿片类药物:对于COPD患者尤其是老年或合并使用镇痛剂时,阿片类药物容易引起呼吸抑制,故应尽量减少阿片类药物的使用。建议复合其他镇痛方法及镇痛药物,使用阿片类药物时需小剂量分次滴定给药。

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    (2)非甾体类抗炎药物:用于术后轻、中度疼痛的镇痛,或作为复合镇痛的组成部分以减少阿片类药物的用量、减少其不良反应。其镇痛效果具有“封顶”效应,故不应超过给药。该类药物可能影响肾功能、增加心血管事件风险,应注意禁忌证,静脉用药一般不宜超过3d~5d。非选择性环氧合酶抑制剂因抑制前列腺素类物质的合成,可影响血小板功能,增加消化道溃疡的风险,有相关危险因素的患者应慎用。

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    (3)对乙酰氨基酚:是常用的镇痛药,除抑制中枢环氧合酶外,还有抑制下行5-羟色胺通路和抑制一氧化氮合成的作用。单独应用对轻、中度疼痛有效,与阿片类、曲马多或NSAIDs类联合使用可发挥镇痛相加或协同效应。应注意的是,对乙酰氨基酚成人日剂量不超过3000mg;联合给药或复方制剂日剂量不超过2000mg,否则可能引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。

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    术后呼吸管理:

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    1. 有创机械通气

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          麻醉减浅、肌力恢复后应尽快改为自主呼吸模式,如双水平气道正压或同步间歇指令通气等通气模式,以减少人机对抗、呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。长期机械通气可能带来呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等问题。建议机械通气患者抬高床头30°~45°、定期口腔护理清除声门下分泌物、早期活动,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。

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    2. 拔管时机

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          COPD患者术前肺功能受损;术后由于卧床、腹带固定、膈肌运动功能受限、肺容积减小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因,发生呼吸功能不全的风险增加,机械通气时间及ICU停留时间延长。COPD是计划拔管后非预计再插管的独立危险因素。此外,术后残留肌松作用和麻醉药残留作用也导致拔管延迟和再插管率增加。术后早期拔管可减少肺炎发生率。COPD患者早期拔罐并使用无创正压通气过度可显著缩短机械通气时间,减少机械通气相关肺炎,缩短ICU停留时间,而不增加再插管风险。

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    3. 无创正压通气

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          常用的NIPPV模式有持续气道正压通气和双水平气道正压通气。CPAP和PEEP可增加呼气末肺容量,支持已塌陷的气道和肺泡,增加肺顺应性,减少呼吸做功;压力支持通气可缓解呼吸肌疲劳,降低PACO2,改善氧合。

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          NIPPV适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。其适应证包括:中、重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动;中、重度酸中毒和高碳酸血症。但以下情况禁忌使用NIPPV:循环不稳定;昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹胀;近期面部和颈部手术史;或面部畸形。

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          COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要气管插管行有创机械通气的比例、缩短住院时间、降低院内死亡率。对于术后发生急性呼衰的患者,无创通气可以降低再插管率和肺炎发生率,缩短ICU停留时间,并改善住院存活率。腹部大手术后采用CPAP可减少肺不张、肺炎发生率及再插管率。高流量鼻导管吸氧可产生类似CPAP的作用,但因吸入氧浓度不稳定,COPD患者使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸,造成CO2潴留。

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    4. 氧疗

          需注意的是,对于术前存在慢性低氧血症和(或)肺动脉高压的COPD患者,PaO2骤然大幅度升高可能会因低氧的呼吸兴奋作用消失而导致CO2潴留,故氧疗时应谨慎,需要严格把握指征及吸氧浓度,以控制性低氧疗为主。

    呼吸锻炼是手术前后最重要的工作

    5. 肺部药物治疗

    (1)支气管舒张剂:术后应尽早给药,首选短效制剂吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高阻状态,预防支气管痉挛及其他围术期气道并发症。

    呼吸锻炼是手术前后最重要的工作

    (2)糖皮质激素:可单独使用吸入,也可与支气管扩张联合吸入,中、重度COPD患者围术期使用糖皮质激素有益。存在气道高血压性和肺功能下降的高危患者,糖皮质激素雾化吸入治疗可持续至术后3个月。如患者基础FEV1<50%预计值,可考虑全身使用糖皮质激素,连用7~10d。需注意长时间、大剂量使用糖皮质激素增加肺炎风险。治疗期间应监测血糖,注意口腔护理及预防感染。

    手术是最主要的治疗方式。手术,说白了就是切除,不论是切除部分肺组织、半个肺,还是全肺切除,肺癌患者术后的呼吸功能都会受到很大影响。

    (3)祛痰药:有研究表明预防性使用氨溴索可能降低术后肺部并发症的发生率,即使是围术期短期使用也有一定改善。

    不得不承认,人体器官的代偿功能很强大,即使切掉了一侧的肺,患者仍然可以依靠另外一侧的肺来正常生活,但这不意味着肺癌患者手术后就会马上适应。在术后相当长的一段时间里,患者都会处在呼吸功能低下的状态,不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰,还很可能出现肺不张、肺部感染和呼吸衰竭等危及生命的并发症。

    6. 抗生素

    手术前的呼吸训练,主要是为手术做好准备,通过减缓呼吸频率来改善血液与肺泡间的气体交换,促进气管内痰液排出,改善肺通气功能。同时,通过锻炼还能提高患者的心肺功能,提高机体的抗病能力,缓解肺癌带来的胸闷、气短等症状。

          围术期使用抗生素可减少痰量。COPD患者症状加重、痰量增加特别是痰呈脓性时应予抗菌药物治疗。根据病情严重程度结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况,尽早选择敏感抗菌药物。

    所有患者,包括患者家属明确了这一点之后,要做的就是两项。

    7. 胸部物理治疗:

    一是学会深呼吸法。

          常见的胸部物理治疗措施包括振动、体位引流、用力呼气、咳嗽训练、间歇正压通气、呼气正压、胸部扩张运动和步行锻炼等。一项系统回顾显示,间歇正压通气和呼气正压有助于改善咳嗽;下地行走有助于改善动脉血压、肺功能、呼吸困难症状和生活质量。除拍背外的胸部物理治疗技术对COPD患者安全。所有COPD患者术后都应预防性实施胸部物理治疗。

    深呼吸法的练习很简单,关键是坚持。深呼吸锻炼最好在手术前一周就开始,可以让患者分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸,每天做2-3次,每次15分钟左右。在这个过程中,患者还可以进行适当的体育锻炼,增加肺活量。

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    二是学习有效的咳嗽方法。

    术后早期活动:

    患者可以在深吸气后,用胸腹部的力量做最大咳嗽,咳嗽的声音应以胸部震动而发出,每日练习3次,每次20次左右。通过有效咳嗽,可以预防手术之后的肺不张、肺部感染等并发症。

          术后早期活动有助于促进康复。对于合并COPD的肺部手术患者,术后运动训练可增加术后活动耐量,改善生活质量。对于腹部大手术患者,术后进行有氧运动减少了呼吸道感染,缩短了住院时间,并改善了活动耐量。COPD患者术后应尽早离床活动,并循序渐进增加活动量。

    手术前的锻炼可以直接锻炼,也可以借助肺功能扩充器。肺功能扩充器上能显示每次的吸气量,锻炼效果更可见,所以就有一个比较明确的目标,患者也更有动力。

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    营养支持:

    术后呼吸功能锻炼影响患者长期肺功能

          营养不良导致免疫功能降低、伤口愈合不良、术后并发症增加和住院时间延长。体重指数低与COPD患者不良预后相关。围术期应注意避免负氮平衡,术前BMI低于20kg/m²的COPD患者应积极给予营养支持。外科情况允许时首选肠内营养,肠内摄入不足时可联合肠外营养,肠外营养支持合适的能量密度为1~1.5kcal/ml。在容量负荷过重时可适当限制入量并相应增加能量密度。

    肺癌切除手术时间长、创伤大,肺间质常发生水肿。肺泡萎缩还会导致分泌物积存,对肺部通气和换气功能都会产生严重影响,引发不同程度的肺部并发症,比如肺炎、肺不张等。通过呼吸功能锻炼,使呼吸肌群力量逐渐加强,保障有效通气,可以明显降低术后并发症的发生率。

    来源:文/麻医台 ,图/麻医台。

    这个过程要分两个阶段,一般而言,手术后72小时有一些规定动作必须做好做到位。包括充分镇痛、放松肌肉、辅助呼吸、协助排痰等。具体如何操作,可以参考下面的操作。

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    术后规定动作要做好

    充分镇痛、放松肌肉:手术后的患者因为伤口疼痛,全身肌肉会保持紧张状态从而限制了呼吸功能,呼吸往往比较快比较浅,这时候首先要应用镇痛药物充分镇痛,让患者处在一个舒服的姿势下,通过按摩消除肌肉紧张,使呼吸保持适当的频率(22~28次/min)和幅度。

    辅助呼吸、指导呼吸:随着手术后患者的呼气动作,用手适当压迫胸廓,这样可以增强患者的吸气量和气流速度,还能促使支气管内分泌物的移动,胸廓也不至于因为太久不运动而僵硬。如果家属不知道操作的方法和力度,可以请病房的护士或者护工帮助指导患者呼吸。

    协助患者排痰:手术注射的麻醉药物会抑制咳嗽反射,术后患者因为疼痛无法有效咳嗽,一些长期吸烟或者气道功能差的患者就会有呼吸道潴留物,痰液较多,这时候就需要协助排痰。

    怎么操作呢?让患者坐着,操作者站在床边,手掌呈杯状,叩打与有痰部位相应的胸壁,并同时鼓励患者咳嗽,并用双手掌按压手术那侧的胸廓,吸气时双手放松,咳嗽时双手加压,以保护伤口,减少胸壁震动引起的切口疼痛。

    如果这种方法解决不了排痰的问题,那就要请医生帮忙了,可以用鼻吸管刺激或者通过支气管纤维镜吸痰。

    早期运动训练:手术后的早期活动可预防坠积性肺炎和下肢静脉血栓的形成,手术麻醉效果退去之后,就可以开始协助患者活动了。有的患者因为伤口疼痛或担心伤口开裂而不愿运动,应该劝说患者适当运动,可以先开始上肢和肩关节运动,慢慢自行坐起,术后48~72h后就可以下床在室内适度活动了。返回搜狐,查看更多

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