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探讨妇科盆腔手术围手术期并发血栓性疾病的因

发布时间:2019-08-27 02:32编辑:医学科技浏览(73)

    妊娠晚期女性凝血功能指标变化情况分析 发布时间:2018-11-05

    探讨妇科盆腔手术围手术期并发血栓性疾病的因数 发布时间:2019-05-24

    我们生活中的每个人有时候偶尔来到医院,医生帮我们开了一大批检验项目,其中有一项就是凝血四项,它作为临床上一个非常重要才检查项目,尤其是手术患者,具有非常重要的临床价值,下面我们就来简单介绍一下这四个项目的意义,这样可以帮大家增加一下这方面的医学知识

    妊娠期糖尿病患者饮食干预疗效研究 发布时间:2017-01-05

    摘要:目的 通过对临产孕妇凝血指标的检测, 分析不同临床症状下孕妇的凝血功能。方法 根据临床诊断将研究对象分为对照组 (健康体检的非孕期女性) 、正常临产组、妊娠期高血压 组、妊娠期糖尿病 组、妊娠期肝内胆汁淤积症 组、乙型肝炎组, 对各组凝血酶原时间 、部分活化凝血酶原时间 、纤维蛋白原 和凝血酶时间 进行检测和比较。结果 正常临产组与对照组比较, PT值缩短 (P<0.05) , APTT值明显缩短 (P<0.01) , FIB值明显增高 (P<0.01) , TT值差异无统计学意义 (P>0.05) ;正常临产组与妊娠各合并症组比较:HDCP组较正常临产组FIB值明显增高 (P<0.01) , GDM组、乙型肝炎组和ICP组FIB值较正常临产组均增高 (P<0.05) , 其余参数差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 临产孕妇血液处于高凝状态, 有妊娠合并症的临产孕妇相对于健康临产孕妇拥有更高的FIB, 而APTT和PT有缩短趋势。因此在产前及分娩过程中及时监测凝血四项对预测止凝血功能、预防产科并发症及降低产妇病死率意义重大。

    摘要

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    妊娠期糖尿病(gestational diabetes, GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退,妊娠期才出现的高血糖现象。GDM 使孕妇发生显性糖尿病的概率大大增加,甚至可使胚胎发育异常甚至导致死胎,畸形率是正常孕妇 3~5 倍,流产率高达 15%~30%[1].糖尿病家族史、高龄、肥胖以及不良的饮食习惯等都是妊娠期糖尿病的高危因素[2].临床调查显示,糖尿病孕妇中,80%以上是由于得不到科学的饮食指导、膳食结构不合理造成的。本研究对两组研究对象分别进行膳食干预和药物治疗,欲探讨饮食干预的效果,为有效的预防 GDM 提供依据。 1 对 象 与 方 法 1.1 研究对象 2013 年 4 月至 2014 年 4 月在河南省妇幼保健院妇女保健科就诊的 GDM 孕中期患者 194 例,根据其空腹血糖水平,随机分为两组。实验组 97人,采用膳食干预;对照组 97 人,采用药物治疗。 最终实验组 1 人不愿配合,实验组实际参加人数为 96 人,对照组实际参加人数为 98 人。实验组和对照组均排除 White 分类法的 B-H 级,排除正在进行药物治疗的患者。本研究经郑州大学生命科学伦理审查委员会审查批准,所有受试对象均签署知情同意书。 1.2 诊断标准 依 据 妊 娠 期 糖 尿 病 国 家 卫 生 行 业 标 准(WS331-2011),对妊娠 24~28 w 的孕妇进行葡萄糖筛查试验,结果异常者进入 75g OGTT 试验,空 腹 血 糖 ≥ 5.1 mmol/L , 服 糖 后 1h 血 糖≥10.0 mmol/L,服糖后 2h 血糖≥8.5mmol/L,三项中有一项达标即诊断为 GDM. 1.3 方 法 1.3.1 确定样本:对前来做围保的孕中期孕妇进行血糖测定,根据诊断标准筛选出 GDM 患者作为研究对象,将研究对象进行随机分组,告知研究目的,最终确定研究对象 194 例,实验组 96 例,对照组 98 例。 1.3.2 问卷调查:调查对象进行问卷调查,除患者的一般情况外,主要采用半定量食物频率法对实验组患者一周内的饮食情况进行详细的调查,包括奶类及奶制品、粮谷类、蛋类、蔬菜、水果、豆类及豆制品、肉类以及坚果类食物的摄入频率和摄入量。 1.3.3 膳食干预:根据糖尿病的饮食治疗原则,以食物血糖生成指数(glycemic index,GI)结合食物交换份法构建 GDM 患者食物模型。综合考虑实验组患者的身高、BMI、孕期增重、血糖水平、孕周、胎儿大小、工作性质等因素,计算患者每日所需总能量以及三大营养素所占能量比例,并根据饮食嗜好制定个性化食谱。个性化食谱包括6 个餐次:早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐以及睡前加餐,能量配比为 20%,5%,30%,10%,30%,5%.食物种类优先选择 GI 较低的食物,主食适当增加粗粮,增加新鲜蔬菜摄入,增加鱼蛋等优质蛋白的摄入。对糖筛查确诊为 GDM 的实验组孕妇进行膳食干预,干预期 2w. 1.3.4 质量控制:问卷设计过程中咨询了相关领域的专家,并在调查单位进行预调查,根据预调查的结果对问卷进行修改,并检验其信度和效度。问卷调查及膳食干预均由具有流行病学和临床营养学背景的专业人员进行,统一参考标准。除首诊时的营养宣教,干预期间每周两次对实验组患者进行电话随访,了解并监督其对个性化食谱的执行情况。 1.4 统计分析 Excel 录入膳食资料,SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析。实验组和对照组计量资料采用两独立样本 t 检验比较差异,计数资料采用卡方检验。自身前后对照资料采用配对 t 检验和配对秩和检验。检验水准 α=0.05. 2 结 果 2.1 研究对象的一般情况 2.2 干预前后实验组和对照组膳食摄入量和各类食物摄入频率比较 进行膳食干预和药物治疗前,实验组和对照组患者的膳食摄入量和各类食物摄入频率在同一水平,差异无统计学意义(P>0.05)。膳食干预后,实验组 GDM 患者的奶类、蔬菜、豆类及豆制品和肉类的摄入量都有所增加;主食、蛋类、水果和坚果类摄入量有所减少,差异具有统计学意义(P<0.05,表 2);各类的食物摄入频率趋于合理,差异均有统计学意义(P<0.05,表 3)。对照组患者治疗前后各类食物的摄入量差异均无统计学意义(P>0.05,表2);摄入频率差异无统计学意义(P>0.05,表 3)。 2.3 干预前后两组的各项生化指标比较 对实验组和对照组干预前后各生化指标的差值进行比较,结果显示:空腹血糖、2h 血糖、总胆固醇和甘油三酯之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组高密度脂蛋白的变化明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

    关键词:妊娠合并症; 凝血功能; 孕妇;

    目的:探讨妇科盆腔手术围手术期并发血栓性疾病的发生率、高危因素、实验室指标、诊断、治疗及预防。

    第一项 凝血酶原时间(prothrombin time,PT)正常值:12-16 秒。与正常对照超过 3 s以上异常。

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    女性在妊娠期凝血系统和抗凝系统会发生一系列的适应性生理变化, 包括凝血因子明显增加、抗凝血酶活性和纤溶活性下降, 从而使血液处于高凝状态, 特别到了妊娠晚期女性凝血功能指标变化更加明显[1]。为及时了解临产孕妇的凝血功能, 避免和预防孕妇在分娩过程和产后发生大出血、弥散性血管内凝血 等意外情况, 笔者对本院3 937例临产孕妇及100例健康体检的未怀孕女性凝血酶原时间 、部分活化凝血酶原时间 、纤维蛋白原 和凝血酶时间 进行检测, 并对检测结果进行分析及分组比较。现报道如下。

    方法:收集2015年8月至2017年7月间于中国科技大学附属第一医院妇科住院接受手术患者的病例资料,手术患者共8180例,选择其中36例行妇科盆腔手术术后发生深静脉血栓的患者作为研究对象,选择同期行妇科手术未发生血栓的145例患者作为对照组(按照统计学要求1:4匹配),统计所有患者的年龄、身高体重、疾病类型、合并症、手术方式、手术时间、术中出血量、术前术后凝血功能实验室指标、血糖值,对两组患者的病例资料采取回顾性分析。

    临床应用:凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验,是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的缺陷或抑制物的存在,同时用于监测口服抗凝剂的用量,是监测口服抗凝剂的首选指标。 据报道,在口服抗凝剂的过程中,维持PT在正常对照的 1-2 倍最为适宜。 PT异常的意义:

    1 资料与方法

    结果

    1. 延长:先天性因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症和低纤维蛋白原血症;见于 DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病;血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和 FDP 以及抗因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的抗体。 2. 缩短:先天性因子 Ⅴ 增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 3. 口服抗凝剂的监测:详见 INR。

    1.1 一般资料

    妇科住院接受手术患者共8180例,其中恶性肿瘤597例,良性疾病7583例。血栓组中恶性肿瘤20例,良性疾病16例,对照组中恶性肿瘤48例,良性疾病97例。妇科术后血栓发生的总概率为0.44%,恶性肿瘤及良性疾病术后血栓发生的总概率分别为3.35%及0.21%.所有手术患者中,经腹手术949例,腹腔镜手术6300例,经阴道手术931例。血栓组中经腹手术15例,腹腔镜手术17例,经阴道手术4例。对照组中经腹手术23例,腹腔镜手术117例,经阴道手术5例。经腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术术后发生血栓的总概率分别为1.58%、0.27%、0.43%.血栓组年龄(52.72±10.38)岁,对照组年龄(42.28±10.54)岁,血栓组无40岁以下青年患者。

    国际标准化比值(international normalized ratio,INR) 正常参考值:0.8-1.5。 临床应用:

    试验组为3 937例本院待产孕妇, 孕期37~40周, 年龄20~40岁, 分为5个亚组:正常临产组 (心、肝、肾功能正常, 凝血功能正常且无其他合并症) 3 257例, 平均年龄 (28.6±3.2) 岁;妊娠期糖尿病 组 (依据美国糖尿病学会2014年颁布的GDM筛查和诊断标准) 241例, 平均年龄 (29.5±2.6) 岁;妊娠期高血压 组 (依据《妊娠期高血压疾病诊治指南2015》) 68例, 平均年龄 (27.9±2.1) 岁;妊娠期肝内胆汁淤积症 组 (该组孕妇除部分有皮肤瘙痒症状外无其他明显临床症状, 全身情况良好, 总胆汁酸水平10~40μmol/L, 甘胆酸水平11~40μmol/L) 86例, 平均年龄 (29.0±2.5) 岁;乙型肝炎组[乙型肝炎病毒 携带者, 无肝病相关的症状和体征, 肝功能正常]285例, 平均年龄 (28.8±2.5) 岁。对照组为本院健康体检的未怀孕女性 (心、肝、肾功能正常, 凝血功能正常, 无血液系统疾病) 100例, 年龄20~35岁, 平均年龄 (28.5±2.8) 岁。各组平均年龄差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

    妇科手术后DVT多发生于左下肢深静脉,占全部血栓发生患者的63.89%.

    INR 是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI次方(ISI:国际敏感度指数,试剂出厂时由厂家表定的)。 同一份在不同的实验室,用不同的 ISI 试剂检测,PT 值结果差异很大,但测的INR值相同,这样,使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量,是一种较好的表达方式。 世界卫生组织规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下: 非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0

    1.2 方法

    单因素分析结果显示,妇科围手术期DVT的发生与高龄、S巴胖、手术时间长、术中失血量多、经腹手术、恶性肿瘤、术D-二聚体数值高、术前PT数值高、术前FIB数值高、高血糖有关;

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    抽取受检者空腹坐位静脉血1.8mL, 与0.32%枸橼酸钠抗凝剂按9∶1的比例立即颠倒混匀, 充分抗凝后以3 000r/min离心10min, 采用法国STAGO STA-R全自动血凝仪于1h内对血浆完成检测。使用原装试剂和质控品 (试剂及质控品均在有效期内) , 该系统经性能评价符合要求, 经原卫生部和省临床检验中心室间质评成绩优良, 测定时保证质控处于在控状态。

    多因素logistic回归分析显示,手术时间长、术前D-二聚体高、高血糖、有合并症经腹手术方式是术后DVT发生的危险因素,与经腹手术比较,腹腔镜手术及经阴道手术方式是保护因素。血栓组术后D-二聚体、PT、FIB值增高较对照组明显(P<0.05),有统计学意义。术前APTT值高、术后APTT值高与术后DVT发生无相关性(P>0.05)。

    预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0

    1.3 统计学处理

    结论

    活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 正常参考值:24-36 秒。与正常对照比较超过10s以上异常。 临床应用:

    采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用?±s表示, 多组间比较采用F检验, 组间两两比较采用SNK-q检验;两组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

    妇科术后DVT多发生在下肢,左侧多于右侧。手术时间长、术前D-二聚体高、高血糖、有合并症、经腹手术是妇科围手术期DVT发生的独立危险因素。患者高龄、肥胖、恶性肿瘤、手术时间长、术中失血量多对妇科术深静脉血栓形成有影响。

    活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验,是用来证实先天性或获得性凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。

    2 结果

    术前、术后动态监测患者D-二聚体、PT、FIB值的增高变化,对术后血栓的预防及诊断有一定价值。

    同时,APTT 也可用来凝血因子 Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏,由于 APTT 的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径,所以 APTT 成为监测普通肝素首选指标。 APTT异常的意义: 1. 延长:

    2.1 正常临产组和对照组PT、APTT、TT、FIB比较

    关键词:妇科手术;围手术期;深静脉血栓;发生率;相关因素

    因子 Ⅷ、Ⅸ、和 Ⅺ 血浆水平减低,如血友病甲、乙。因子 Ⅷ 减少还见于部分血管性假血友病患者。 严重的凝血酶原、因子 Ⅴ、Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏。如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素以及低纤维蛋白原血症。

    正常临产组PT值、APTT值低于对照组, FIB值明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) , TT值两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

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    纤溶活力增强,如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白降解物血循环中有抗凝物质,如抗因子 Ⅷ 或 Ⅸ 抗体、SLE 等。 2. 缩短:

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    高凝状态,如 DIC 的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。

    血栓性疾病,如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。 纤维蛋白原(Fibrinogen FIB) 正常参考值:2-4 g/L。

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    临床应用:

    纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质,FIB增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。

    FIB 减少主要见于 DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。

    凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常。 特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。 纤维蛋白原异常的意义:

    1、纤维蛋白原减少:见于弥散性血管内凝血和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化,也见于蛇毒治疗和溶栓治疗,故是它们的监测指标。

    2、纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病: 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。 无菌炎症:肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。 其它:如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高。

    3、遗传性异常纤维蛋白原血症:遗传性异常纤维蛋白原血症是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常,临床可无症或仅有轻度的出血倾向。 凝血酶时间测定

    与正常对照比较超过 3 s以上异常。 TT异常的临床意义 凝血酶时间延长:

    见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如 SLE、肝病、肾病等,低纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物增多、如 DIC、原发性纤溶等。

    凝血酶时间缩短:见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。

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