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气管穿孔后弥漫性皮下气肿,经口内镜下肌切开

发布时间:2019-08-24 04:53编辑:医学科技浏览(109)

    病例介绍患者57岁,女性,身高150cm,50kg。全麻下接受腰椎间盘切除术。在用异丙酚和罗库溴铵诱导麻醉后,进行气管插管,较为顺利。麻醉维持采用七氟烷。术中未见不良事件发生,手术结束时患者可自主呼吸,取出气管插管。插管到拔管的时间为75min。转至普通病房8小时后,患者脸、脖子和上胸逐渐肿胀,伴有轻度呼吸窘迫。诊断为皮下气肿。随后将患者转入ICU,CT扫描证实了皮下气肿的诊断,气管周围上纵隔有空气,无气胸迹象。胸部CT没有发现任何明显的气管损伤迹象。图片 1

    女,77岁既往没有肺病病史,在家中发生呼吸骤停。由于气管插管未成功,遂留置气管食管联合导管。转运到急诊科的途中发生严重的软组织肿胀。体格检查显示,患者意识不清,面部、颈部、躯干和肢体都有明显的肿胀和捻发音。胸腹及盆腔CT显示弥漫性皮下气肿,纵隔积气和左侧气胸。需行紧急气管切开术,确诊气管后壁裂并进行修补。2天后,尽管患者接受了机械通气,但皮下气肿自行消失。

    2.X光检查

    患者,男,27岁,172 cm,88kg,ASAⅠ级,以“吞咽困难2年,进行性加重10d”入院,诊断为“贲门失弛缓症”,拟左侧卧位全麻下行经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)。患者现病史及既往史无特殊,无吸烟、饮酒嗜好,心、肺功能良好,术前化验检查及辅助检查无明显异常。入室监测生命体征,无创血压120/75mmHg,HR77次/分,SpO2 91%。常规给氧去氮5min,依次予以舒芬太尼30μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵50mg静脉麻醉诱导,2min后行气管插管顺利,无明显气管插管反应,气道压16mmHg。术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉,维持PETCO2在35~45mmHg。手术顺利进行到80min,此时黏膜下隧道已建立,食管环形肌切开后气道压突然升高至41mmHg,随后1minSpO2迅速下降到67%,PETCO2、HR无明显变化,暂停手术。听诊双肺呼吸音遥远,吸痰气管导管通畅,无分泌物。手控呼吸通气阻力大,加压高流量通气,予以甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、氨茶碱0.25g解痉、平喘,SpO2仍无上升趋势。3min后血压下降至72/46mmHg,紧急行桡动脉穿刺监测有创动脉压并行血气分析:pH7.30、PaCO251mmHg、PaO2 36mmHg、BE-2.0mmol/L、Lac1.7mmol/L。予以手控机械通气,同时肾上腺素2μg静注,且紧急改平卧位、头高脚低位,血压回升至115/66mmHg。纤维支气管镜检查气道通畅,腹部明显膨隆,触诊颈部、胸部有明显握雪感,平卧位手控通气后SpO2仍无上升趋势,SpO2 65%~70%,头部戴冰帽行脑保护,考虑黏膜层切口持续开放进气,迅速改为左侧卧位,行金属夹关闭黏膜层切口,约10min后手术结束,充分吸引胃肠道内气体,并留置胃管,改为平卧头高脚低位,继续加压给氧,SpO2维持在70%~75%。追加甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g,加深麻醉,行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查,心脏结构及功能无明显异常。复查血气,除PaO2 42mmHg外,其余酸碱离子无明显异常。皮下气肿无改善,术中C臂机检查示肠腔严重充气扩张,膈肌严重向上膨隆,纵隔气肿。停药27min后患者自主呼吸恢复,但呼吸不协调,遂静脉追加肌松药罗库溴铵30mg行机械通气,继续泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉1h,期间SpO2渐上升至80%~92%,气道压下降至35~37mmHg。维持麻醉1h再次停药后40min患者苏醒,潮气量、呼吸频率正常,生命体征平稳,PaO2 65mmHg,拔除气管导管后自述胸腹部憋胀,观察1h后无特殊情况安返病房。术后随访7d,期间患者生命体征平稳,颈部、胸部皮下气肿轻度缓解。讨论POEM属于微创手术,通过内镜下贲门环形肌层切开,无皮肤切口,最大限度地恢复食管生理功能并减少手术并发症,患者术后早期即可进食,95%的患者术后吞咽困难能得到缓解,且反流性食管炎发生率低,目前临床上POEM广泛用于治疗贲门失弛缓症。POEM的主要并发症包括黏膜层损伤甚至穿孔、皮下气肿、气胸、气腹和纵隔气肿。上述症状一般无需特殊处理,金属夹夹闭后可自行消退。术中若发生严重气胸,予胸腔闭式引流后,常可继续手术。对于术中有明显气腹者,可用14G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。纵膈气肿如对心肺功能无严重影响,一般不做特殊处理。由于体内CO2较空气弥散和吸收快,患者肌层切开后,气体可通过破口进入纵隔,同时经过胸骨上凹迅速扩散至头颈部、胸壁皮下组织,引起纵隔气肿、皮下气肿。本例患者由于体型肥胖,气腹后膈肌严重上抬,明显挤压心脏,影响心脏射血,导致血压下降。同时,在纵隔气肿、皮下气肿及膈肌上移的作用下,肺舒张功能严重受限,影响通气功能,导致通气/血流比严重失调,引起SpO2迅速下降。患者术中持续低血氧3h,术后转归未出现严重并发症,考虑患者年轻代偿能力好。内镜手术治疗常以CO2为介质,一旦发生气肿、气胸或气腹,气体可很快被吸收。POEM手术围术期应高度警惕内镜微创手术的潜在风险,注意皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气腹的发生,加强术中气道压、血气监测,同时注意按压患者软组织处是否有握雪感等。如若出现以上并发症,应及时告知外科医师并停止手术,查找原因,及时封闭切口,充分吸引尚未吸收的气体,采取头高脚低位,充分加压给氧,必要时穿刺排气,保证有效通气,确保患者安全。原始出处:石海霞,于建设.经口内镜下肌切开术中持续高气道压纵隔气肿一例[J].临床麻醉学杂志,2018,34:207-208.

    气管插管时,诱导麻醉要确实,避免动物强烈气管反射,肺内压突然升高。

    纵膈内气道破裂所致的纵膈气肿,最常见于胸外伤,创伤性插管或其他损伤气道壁的操作而使气体由气道破口进入纵膈。

    胸腔透射性增加,前纵膈内可见前腔静脉、头臂动脉干、气管粘膜、浆膜边界同时显影,纵膈内气体向后蔓延至腹膜后间隙。经皮肤切口放气后,仍可见躯干皮下积气。图片 2

    腹腔气体进入纵膈。胃肠穿孔、人工气腹术等,腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入纵膈。

    4.小结

    12岁西施母犬,3.6 kg,因患有膀胱结石、输尿管结石、卵巢囊肿,需要手术。选择内径5.5 mm气管插管,实施吸入麻醉,手术中心电监护一切正常,手术顺利完成。在拔出气管插管后五分钟,见此犬开始头部皮肤充气鼓起,然后迅速蔓延至颈部、臂部、胸部、腹部。患犬出现轻咳,呼吸困难,初步判断,气管插管导致气道破裂引起纵膈积气,因皮下气肿严重,马上切开颈部皮肤1 cm进行人工挤压放气。同时吸氧,止痛镇静,至第二天,皮下气量开始减少,呼吸较稳定。第二天后,未采取人工挤压放气。皮下气肿之处触之有握雪感,经过十四日左右静养,回访,皮下气肿好转,其他一切正常,但在激动时颈部还可见少量气体。

    应用呼吸机时,避免过度通气,尤其有肺部疾病的老年动物,适当降低潮气量,避免肺泡破裂,气道损伤。

    手术前应用中枢性镇咳药,对气管插管麻醉过程中的咳嗽反射有一定的抑制作用,从而降低气管插管及气管拔管过程对气道的损伤。

    食管破裂所致的纵膈气肿,包括剧烈呕吐致食管破裂,食管外伤,内镜检查损伤食管,食道内异物穿孔,食管癌肿瘤组织坏死,食管手术后瘘等。

    肺泡壁破裂所致的纵膈气肿。肺泡壁因肺泡内压急剧上升或因其他疾病而发生损伤破裂即可导致气体由肺泡内进入肺间质,形成间质性肺气肿,气体再沿肺血管周围鞘膜进入纵膈,常因同时有脏层胸膜损伤而合并自发性气胸。

    气管插管越来越广泛应用于小动物临床急救及麻醉,但是气管插管产生的气道损伤及应激反应所导致的危害,应该引起临床麻醉医生的重视。

    3.病因分析

    气管插管时选择合适规格插管,避免插的过深,外伤性气管、支气管破裂的部位可发生在气管的任何部位,其中大多数距隆突附近,右侧多于左侧,也有人认为气管破裂位置多数在气管的中上段,特别在颈胸交界处。

    1.病例情况

    头、颈、胸腔颅侧穿透性外伤,空气沿筋膜表面进入纵膈。

    纵膈积气亦称纵膈气肿,分为自发性和继发性两类,以前者为多见。但随着小动物外科手术的不断向前进展,继发性的纵膈积气时常在临床上被发现。其主要原因是肺泡壁破裂、纵膈内气道破裂、食管破裂、腹腔气体进入纵膈、颈部气体进入纵膈,尚有部分纵膈气肿临床不能确定其气体来源部位及病因。

    纵膈气肿指气体在纵膈的结缔组织间隙内聚积,当纵膈内气体过多,导致纵膈胸膜破裂,引起气胸。

    发病的主要原因是肺泡壁破裂、纵膈内气道破裂、食管破裂、腹腔气体进入纵膈、颈部气体进入纵膈,尚有部分纵膈气肿临床不能确定其气体来源部位及病因。

    颈部气体进入纵膈,如气管切开术后、甲状腺手术后等,空气自颈部创口进入皮下组织聚积,沿颈深筋膜间隙即可进入纵膈内。

    应用呼吸球急救时,尤其在幼年或老年动物,手捏气囊辅助呼吸时的压力不能过高,避免造成肺泡破裂。

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