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什么才是更完美的药品集中采购,国家拟整顿省

发布时间:2019-08-23 01:01编辑:医学科技浏览(171)

    医药网2月6日讯 国家卫计委近日发出关于征求对本委现行政策措施文件排除限制竞争情况意见的函,这是国家卫计委在本系统落实国务院36号文和发改委〔2017〕1849号文、〔2017〕2091号文的具体措施。笔者以为,卫计系统排除、限制竞争情况最为明显之处,就在于药品的集中采购。 药品集中采购是涉药医改中市场影响最大、社会意见最大的一件事,其争议最大的方面在于部分地区不恰当地用行政强制的方法,排除、限制了正当的市场合法竞争,包括地方保护、指定交易、市场壁垒等内容。响应本次的意见征求,笔者认为药品集中采购的改革应从以下几方面着手。 1、药品招投标的准入资格考量 只要是合法的市场主体,都应该允许有药品招投标的准入资格。废除各种不合规的准入,让市场在资源配置中起决定性作用。建议可包括:禁止药品批发企业投标;禁止没有事先降价若干个百分点的企业投标;禁止没有按要求返点返利的药品经营企业配送中标药品。 2、严格遵守《招标投标法》 招投标是各行各业普遍采用的方法,为什么药品招投标在业界引起了巨大的反应?关键就在于药品招投标没能与《招标投标法》相呼应。笔者以为,除非今后药品集中采购不再采用招投标的方式,否则,必须以《招标投标法》作为招投标的金科玉律。特别是中标价格、中标数量、付款期限,不仅要有禁则,也要有罚则。 只要招投标各方都严格遵守《招标投标法》,依法办事,不以利益作为标准,自定取舍,就不会有差错。有了差错,也可以依法纠正。 3、省级药品集采中心只作为采购平台 国办〔2017〕13号文件明确:“允许公立医院在省级药品集中采购平台(省级公共资源交易平台)上联合带量、带预算采购。”这应该视作国务院对现行省级药品集中采购的改革要求。一是明确公立医院是采购主体;二是认可省级药品集中采购平台在药品集中采购中所起的作用;三是医院可以直接在这个平台上采购,不必另觅采购平台;四是允许医院联合采购——即医联体采购;五是医院要带量、带预算采购,不允许签订不带量的采购合同,不允许没有预算的“空手套白狼”。那么,现在各省普遍建立的药品集中采购中心可以改造成为“为药品集中采购服务”的平台。 4、探索医院或医联体作为采购主体 医院或医联体按照《招标投标法》或《合同法》联合来集中采购,完全可以形成规模优势和降价能力。政府部门则应运用行政权力,制定好公正公平的规则,监督各市场主体遵照执行,做具权威性的裁判员。采供双方若有不服,可以找裁判员申诉,请求裁定。这由政府和医院的不同职责所决定。 医院组成医联体成为药品集中采购的主体时,应做到以下几条:自愿组织、依法组织,签订合同来规定各自的权利义务。合同应在招标或谈判时向采购对象公开。集中采购的量应当是各参与医院采购量的总和,也在招标或谈判时向采购对象公开。并保证在一个周期内兑现。根据集中采购的量确定的价格,不能再被医院议价改变。一次采购确定的价格、数量等要素,参与各方保证在一个周期内切实履行。与各方在此外的行为无关。 5、探索医保经办机构联合医院作为采购主体 医保支付医保费用,它理应成为采购主体,成为价格确定的一方,这是由它的市场主体权力决定的。所以,医保经办机构要和药品企业谈药品价格,和医院谈医疗服务价格。 病人也支付药品和医疗服务的费用,但由于信息的不对称性和支付的不集中性,单个病人无法参与价格谈判,所以,就推理医保经办机构代行病人的谈价权力,成为费用支付者的全权代表。 药品交易有一个特殊性,就是医生拥有了解药品功能、选择药品使用、评定药品疗效的专业技术能力,医院医生在疾病治疗过程和药品交易过程中的特殊作用,是难以避免的技术自然垄断。所以,医院医生也应是药品采购主体。 从这个意义上讲,最佳的招投标和谈判定价,应该是医保经办机构联合医院成为药品采购主体。 6、切实贯彻药品中标的选择标准 国家对药品招投标的中标选择标准是质量优先、价格合理、性价比适宜但在当前的药品招投标中,很多地方还是“唯低价是取”。然而,质量不是招出来的,也不是管出来的,质量是生产出来的,这是根本,但凭此一条,并不可以不管质量、只管价格。 在整个药品的生命周期,设计是对质量水平的选择,生产是对质量基础的奠定,流通是对质量不变的保持,监管是对质量合格的监督,而招标则是对质量高低的选择。各个环节都对质量保证承担责任。 7、虚高和虚低的药价都应引入谈判机制 当前的药品价格是“虚高虚低并存”,并非全部虚高,已是社会共识。有文章称:若以品种分类,现在大多数药品价格虚低,少数药品价格虚高;若以金额分类,现在大多数药品价格虚高,少数药品价格虚低。说明虚高价格的药品品种不多,但影响医药费用却很大。其中,价格虚高的,基本是独家药、专利药、进口药、原研药等缺少竞争的药;价格虚低的,基本是多家生产、经过多轮竞争的药。 但是,药品集中采购往往回避了虚低。在价格虚高虚低并存的状况下,一味打击虚高,会造成价格虚低的药越来越多,药品短缺现象越来越严重。实践中,买不到药的后果比因价格虚高而买不起药更严重。所以,必须对涉嫌价格虚高虚低、通过招投标解决不了价格问题的药品都引入谈判机制,作为个案解决。 8、配送商由购销双方主体协商一致后选择 建议不分基药、非基药,凡进行招投标的中标药品均由中标企业商采购医院后,在相关政府部门审查合格的配送商名单中直选。 省级药品集中采购平台向社会公布合格配送商的配送能力和药品冷链配送情况等数据,作为中标企业选择配送商的参考依据,并接受社会对其真实性的监督。 明确谁中标谁选配谁负责的原则。中标企业按照药品集中采购方案对配送的要求,正确选择和严格管理本企业中标药品的配送商,为采购主体提供全面、可靠的药品配送服务。中标企业对药品生产、销售、配送负全面责任,医疗机构和配送企业不直接发生权利义务关系。 9、各省最低价联动需再商榷 一次依法招投标后,招标方再次招标、投标方再次投标,新确认的品种、数量、价格等当然都应该与前次招投标无关。但现在很多地方规定:如果国内其他省的实际采购价低于本省采购价,那么,本省就自动采用那个采购价。笔者以为,这种最低价联动明显排除、限制了合法的市场公开竞争。 任何单个产品的成本,都由固定成本和变动成本组成。其中,固定成本与销售数量有关;变动成本除车间成本外,还与生产地接受地之间的运输距离、该省该药品的使用分散程度、该省的疾病谱有关;总成本还与各省经济发展水平、人民富裕程度、采购数量有关,很难不分省与省的不同情况一律一个价的“最低价联动”。 10 建立药品货款无法拖欠的机制 国家已对药品货款的拖欠情况做出了一些限制性规定,但目前只有禁则还缺少罚则以及更细致的机制性的规定。 十九大报告指出,“要全面取消以药养医,建立药品供应保障机制”。将“破除”改成“取消”,并加了“全面”,难度则在“全面取消”。公开合法的以药养医,除了药品的15%加成外,就是利用拖欠药款来为医院筹集和垫付流动资金。 近年来,全国医药工业的医院药品总欠款均在当年主营收入的10%以上,在当年利润总额以上,拖欠天数在100天以上。应当采用医保机构直接支付药品费用的方式,药品企业提供药品、医院签收确认、医保机构支付费用。 这样一来,钱不从医院手上过,无论欠款不欠款、无论欠多少、无论欠多久,医院都不会从中获得经济利益上的好处,也就没有了拖欠药品货款的动力和机会,不能也不需要拖欠,这是“减少流通环节、压缩流通费用、提升流通效率”的机制。 医院已经通过零差率“破除”了药品差价这个资金所有权性质的以药养医,当然更应该“全面取消”拖欠药品货款这个资金占有使用权性质的以药养医。

    1、可以继续招投标,但必须严格遵守《招标投标法》。

    医药网4月20日讯 笔者留意到,近日由国务院办公厅印发的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》,在机构改革前的国家人社部官网上也有官方消息转发,明确“围绕仿制药行业面临的突出问题,促进仿制药研发,提升质量疗效,完善支持政策,推动医药产业供给侧结构性改革,提高药品供应保障能力,降低全社会药品费用负担,保障广大人民群众用药需求。” 提及保障群众用药需求,新组建的、将医疗、医药、医保功能相衔接、相协调的医疗保障局的作用显然将是举足轻重的,值此新机构建立之际,建议未来医疗保障局能够发挥“两履行、五坚持、三支持”之功能。 两项履行 1 履行好医疗保障的社会功能 统筹兼顾社会筹资、个人负担、政府政策支持、医疗费用开支、疾病治疗和健康保障的多重功能,综合协调,花尽可能少的钱,办尽可能多的事,把工作重点放在制止不必要的浪费上,依法规范政策,完善运作机制,强化监督作用。 医疗保障遵循统筹公平原则。政府为其确定的保障底线是:以收定支、收支平衡、略有结余,提高医保基金使用效率,保障参保人员医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用。医疗保障的改革要能切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展,这就需要规范保障的权责、提升保障的力度。 更具体而言,一是合理确定社会筹资强度,平衡好企业负担和保障需要的关系;二是努力争取财政补助,力争政府财政资金和相关政策的支持;三是保值增值医保基金,防止流失;四是合理确定医保支付标准,引导合理用药,避免浪费,并逐步提升医保支付的比例;五是履行费用支付者职责,积极主导药品价格谈判及医疗服务价格谈判;六是由医疗保障向健康保障过渡,鼓励疾病预防服务、病后康复服务,减少疾病发生,防范病情恶化;七是逐步扩大医保药品目录,提升保障水平;八是维护医保基金的合法权益,减少流通环节,直接支付药品货款给药品企业,制止少数医院拖欠药品货款。 十九大报告指出,“要全面取消以药养医,建立药品供应保障机制。”这个说法把此前惯用的“破除”一词改成了“取消”,并加上了“全面”,新意和难度都在“全面取消”。公开合法的以药补医,一是药品的15%加成,二是利用拖欠药款来为医院筹集和垫付流动资金。前者虽已取消,但由于相应增加了医事费用,对医保基金影响不大。现在的以药补医或者说以医保补医院,主要就是后者,建议也应及时“全面取消”。 2 履行好医疗费用支付者的主体功能 国家已明确:将针对不同医疗服务特点,推进按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式;强化医保对医疗行为的监管,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制;实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。 根据社会保障的基本原理,医疗保障和病人一起,共同支付病人治疗疾病的费用。但由于医疗信息的不对称性和支付的不集中性,单个病人无法就药品和医疗服务谈论价格,所以,同样也是费用支付者的医保经办机构,就推理代行了病人的谈价权利,成为费用支付者的全权代表,要与药品企业谈药品价格,与医院谈医疗服务价格。 医保经办机构作为医疗费用支付者,一是要与政府合作,参与确定医疗费用的价格,处理好政府支持、医保费用开支、医生高素质劳动合理报酬之间的相互关系,避免治疗不足和治疗过度。二是要与药品企业合作,参与确定药品的价格,处理好医药企业成本、病人负担和医保支付的相互关系,避免过度检查、过度用药、过度治疗和药价虚高、药价虚低,降低医疗总费用。尤其要避免因药价虚低而导致适用药品的临床短缺。对病人来说,买不到药更甚于买不起药。对医保来说,有效低价的药品短缺,意味着同类高价药入市替代,必将增加医保和病人的经济负担。三是要合理确定医保支付标准(医保和病人对医疗费用的分担比例,并分期、分病种、分治疗手段逐步降低病人的支付比例,直至为零)。 医疗保障以病人的健康保障为终极目标,所以,不应认同药品采购中的唯低价是取,应考虑药品单品价格与疾病治愈消耗总量的比较,考虑药品的治愈费用消耗与愈后健康水平的比较。而最佳的药品采购和谈判定价主体,应该是医保经办机构作为医疗费用支付者联合医院作为药品使用选择者成为药品采购主体(这一点笔者在此前文章中已有诠释,这里不再赘述)。 五个坚持 1 坚持大规模药品集中采购 无论是按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费,只要医药没分开,医院采购药品就不可避免。从经济规律角度,集中采购的极大量换取了药品采购的极低价,还避免了一家药企对无数家医院、一家医院对无数家药企的不合理状况。采购规模的提升,同步提升生产规模、配送规模,帮助卖方压缩生产成本、流通成本、配送成本,从而推动降低整个社会的医疗保障总费用。在大规模采购中,政府部门使用好行政权力,制定好公正公平的游戏规则,监督各市场主体遵照执行,做好权威性的裁判员。 2 坚持招投标作为药品集采的基本方式,但不“唯低价是取” 国家为药品招投标设置的原则是“质量优先、价格合理、性价比适宜”,实际中那些“唯低价是取”的做法片面利用了竞投降价的机制特性,漠视质量、疗效、信誉,使得低价“合格”品充斥市场。建议今后医保经办机构在集中采购药品时,在严格守法的前提下,继续采用公开招投标的方式。 3 坚持对独家产品谈判定价,以量换价 招投标采购药品可以降价的逻辑前提是供大于求,有多家产品参与竞争。只要有足够多的竞争对手,招投标降价是必然的。但是,对竞争对手少甚至没有的独家药、专利药、进口药、原研药,招投标不可能产生降价作用。这时,应“一品一议”,参考产品的合理成本和国内外市场的实际售价谈判定价。同时,招标方可以集中本地区的采购量,以较大量换取较低价。 4 坚持对短缺产品谈判定价,定点生产 当前中国的药品短缺是不应该存在的。因为产能有富余、治病有需求、技术有保证、市场有业绩,但依然出现了市场短缺,这是因为竞争过度。我们发现,竞争过度的基本是多家生产、经过多轮竞争的药,价格已经虚低。长期价格虚低,甚至被压到成本之下,企业失去了维持简单再生产的能力,必然导致短缺甚至消失。 所以,对价格虚低的药品应当通过谈判允许保留适当的利润,避免因价格过低造成短缺,而把市场让给了同类高价药,从而避免医保支付在药价大幅下降后支出反而增加的现象。 国家已明确对短缺药品采取挂网采购及定点生产,能否顺利实施的关键,在于价格形成机制。对此类药品,也要通过同类比较、以量换价、质提价升、动态调整等方法,科学确定采购价。 ** 5 坚持一切依法办事 如果今后继续采用集中采购的方式,对招投标和谈判议价两个主要方式,必须完全依法,遵照国务院关于清理“排除限制竞争政策”的文件精神,并公开接受社会监督。也就是说,招投标必须遵守《招标投标法》及相关法律法规,并注意防止以下情况的发生——设置药品投标企业必须事先降价的准入限制;药品中标“唯低价是取”;药品采购价格不与采购数量挂钩;药品中标价被“二次议价”推翻;行政指定药品配送商;药品货款支付被超期限拖延;招投标中药价被压到成本之下;药品采购中返点返利的标准化、公开化、合法化;药品回扣贿赂现象抬头等。 而谈判议价必须遵守《合同法》及相关法律法规,并注意防止以下情况的发生——只谈虚高、不谈虚低;以招投标中标价为谈判前提;价格谈判以小量促低价,不遵循“量大价低、以量定价”的原则;价格谈判确定了量却不能落实。三大支持 1 支持第三方作为采购平台 国办〔2017〕13号文件明确:“允许公立医院在省级药品集中采购平台(省级公共资源交易平台)上联合带量、带预算采购。”这应视作国务院对现行省级药品集中采购的改革要求。一是明确了公立医院是采购主体;二是认可了省级药品集中采购平台在药品集中采购中所起的作用;三是医院可以直接在这个平台上采购,不必另觅采购平台;四是允许医院联合采购,即医联体采购;五是医院要带量、带预算采购,不允许签订不带量的采购合同,不允许没有预算的“空手套白狼”。那么,现在各省普遍建立的“药品集中采购中心”可以改造成为一个为药品集中采购服务的平台,不再是采购主体兼采购平台。 在笔者看来,药品采购中采购平台与采购主体的关系,相当于股票交易中的证券交易所与股份公司。前者是一个非营利性、为交易主体服务的平台,后者才是平台上依法活动、完成药品采购的主体。后者不能承办前者。从市场公平的角度看,建议药品采购平台要么纳入现有的公共资源交易平台(一般由财政部门主管),要么另由与交易主体没有行政隶属关系和利益关系的政府相关部门主办。2 支持DTP方式使用特殊药品 DTP方式如果能够得到医保的支持,医保直接介入药品的选择(治疗效果、性价比、适应性等综合最佳),直接向药品生产企业支付医保费用,可以提升医保的健康保障力度,降低医保费用总支出。3 支持加强社会基层的医疗保障功能 首先,要增加和规范医保定点药店,宽进严管,鼓励自律。近年来,国家改医保定点审批制为协议制,很多地方取消了医保定点药店的距离限制、经营范围限制等一些不合理限制,扩大了供给。期望下一步能公开医保相关政策,接受社会监督,并严格对违法违规的惩处。 公布医保定点标准和定点规则。符合标准的药店经医保机构审查合格,就可以签订医保定点协议。定点以后,如果药店和医保机构任一方违反定点规则,应当按照定点规则处理。签约双方对定点确定和定点违约处理意见不一的,可以申请政府部门裁定。 统一和公开医保支付政策。医保支付政策对医院售药和药店售药不应有区别。为了实现医疗资源的合理配置,支持分级诊疗,鼓励病人到基层医院看病,到药店购药,建议对医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源(当年经费和上年积存经费),药店至少应当和最基层的医疗机构一致。为体现医药分开,鼓励病人到药店买药,如果对药店更为优惠倾斜,也说得通。 严厉打击侵犯医保资金的违法行为。对被查获的违法行为给予停止乃至取消执行定点协议的惩处。同时鼓励企业自律,对医保部门没有发现而企业自己发现、纠正、报告并自己处理责任人的情况,可以免于处罚。 其次,可支持零售药店承办卫生服务中心。现在,国务院文件已经要求医院首先是基层医疗机构停建和剥离门诊药房。基层医疗机构的内部药房使用率不高,功能还不如药店**,建设投入和运转成本却很高。零售药店完全可以承担药房功能,甚至和街道社区联合承办卫生服务中心。 零售药店接手,一方面可以配备医师、药师、营养师、美容师、健康管理师,建立和大医院、专业医院的业务联络,增强自身的服务能力;另一方面,可以对本辖区人员建立健康管理档案,提供有针对性的医药服务和普遍性的健康服务,将医疗保障落实到每一个家庭。 再次,支持医保定点药店以社会需要为导向发展多种经营。取消一些地方不允许医保定点药店经营非药品的不合法限制。担心药店以非药品来支付医保资金是因噎废食的做法,只要严厉打击侵犯医保资金的行为落到实处,就不必担心药店经营非药品。 零售药店在受到医院零差率冲击和医保支付标准医院药店趋同的状况下,经营药品的利润越来越薄甚至亏损,发展以大健康为终极目标的多种经营,配合消费者的自我药疗、自我保健、自我康复,建立一站式健康服务,已成为零售药店维持生存的重要手段,符合医疗保障将以疾病预防和健康保障为主的改革方向。

    现在确有部分药品价格虚高,有的还高得离谱,但也确有部分药品价格正常甚至虚低。价格虚高的药,往往是独家药、原研药、专利药,价格正常或偏低的药,往往是多家竞争、经过多次招标的药。

    未解决药价虚高/虚低,反造成药品短缺

    具体表现在:看病贵被异化成了药价贵,大检查、大处方逃脱了舆论的谴责和政策的纠正;部分药价虚高被异化成所有药价虚高,盲目压价使得一些药品弃市,一些药品断供,一些低价药退出市场。药品最终消费价高被异化成了出厂价高,最该被追究的灰色黑色行为蒙混过关,导致各类改革措施虽层出不穷却“药不对症”。

    4、试行医保经办机构联合医院作为采购主体。

    药品企业不但要以药品利润(差价、返利、回扣、贿赂)补医,还要以垫付资金补医。我们曾经提出“虚结算、实支付”的办法,即医保资金在收到医院已使用药品的确认后,直接将药品货款支付给相应企业,不再经由医院转支付,这就取消了医院截留拖欠药品货款的机会和动力,可以根治这一弊病,但此一建议尚未被有关部门接受。

    任何产品的成本,都由固定成本和变动成本组成。其中,固定成本与销售数量有关;变动成本除生产成本外,还与生产地供应地之间的运输距离,产品使用分散程度,供应地消费习惯等相关。更何况药品使用还关乎区域疾病谱,地方经济和医疗水平,不同省份同种药价就低统一,我国即使在计划经济时期也没有这样做!

    多年倡导的医药分开没能全面实施,但假借医药分开之名,保留甚至加剧医药不分的举措却在不断出台

    药品招投标唯低价是取的规则也被沿用到了药价谈判之中。所以,在谈判品种的确定上,不是以科学形成价格、弥补招投标价格形成的欠缺,而是只谈虚高、不谈虚低。

    谈判定价、挂网采购、定点生产等集中采购的其他实现形式始终在其中占比不高。药品集中采购的最大特色是主持者不愿接受《招标投标法》对招投标行为的规范和调整,据说理由是因为政府采购。但其实《政府采购法》第4条就有明文规定,“政府采购工程进行招标投标的,适用招标投标法。

    价格谈判是市场经济条件下价格确定的一种基本方式。在药品招投标无法形成科学合理的药品价格的情况下,国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(〔2017〕13号)要求“完善国家药品价格谈判机制,逐步扩大谈判品种范围,做好与医保等政策衔接。”

    前几年,对医药分开业界还有不同声音。反对方的主要意见是:错在以药补医,医药不可能分开。所以,只反以药补医,不反医药不分。随着实践的教训和国家层面态度的明朗,反对医药分开的声音少了,“山寨”的医药分开却多起来了,零差率、取消药品加成、药房托管等,不一而足。这些做法不但没有改变医药不分的机制,反而加剧了医院的垄断地位,增强了其逐利功能。

    国家层面,价格管理部门已逐步退出药品定价。但一些省级药采平台为压低药品的中标价格,不分药价实际水平,规定凡是进入招投标的药品,必须先按规定幅度降价。

    正确的做法应该是:价格正常的,通过招投标进行竞争定价;价格虚高虚低的,通过谈判机制带量定价。最终使得虚高价格降得下,低价药品保得住。不分虚高虚低、不分虚高在哪个环节,一律强制生产企业降价,连累了一批价格正常和虚低的药品。

    药品采购合同应在招标或谈判时向采购对象公开;集中采购量是各参与医院采购量总和,也应在招标或谈判时向采购对象公开。

    公开的以药补医体制已在多省取消,但危害更剧的、“黑色”的以药补医体制继续蔓延

    同时,国家卫计委将发文要求各地公立医院加快药品回款,推广福建、浙江等地经验,由医保部门根据药品销售进度直接将药品货款付给医药配送商或供货厂家,原则上不超过3个月。

    思维方式简单,没能具体情况具体分析

    但是,目前多省份的药品集中采购,由于设计、操作不当,反带来种种弊病,亟需改革。

    在政府主持的药品集中采购中,招投标是主要实现形式

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    对医院长期大额拖欠药款,解决措施不得力,口惠而实不至

    医院向药品生产企业采购药品,采购交易实施主体理应自己选择合法合规的配送企业,与政府无关。但现在多地集采规则规定由某个政府部门来确定配送商,实际操作中配送商必须以返利若干,作为获得配送资格的前提。

    进销差价体现了正常的医院售药成本,只要没有医药分开,进销差价就是合理的、必须的。以破除以药补医名义取消进销差价,这个成本由财政补贴加医院创收来消化,本就只是“划账游戏”。当然,病人消费价是减少了。有人说,取消药品加成避免了医院药价高、得利高的不当机制,其实“二次议价”也是药价高、降价多、得利高的机制。同样是100元的药,旧的以药补医是医院在100元之上拿15元;新的以药补医是在100元之下拿15元。

    4、药品中标价被非法推翻

    对同一事件的相对双方处理有偏颇

    根据行业反映,国家卫计委拟在规范性文件中约束二次议价——“不建议各地医疗机构分散议价,不鼓励基层医疗机构点对点议价。”

    现在不少医院长期大额拖欠药品货款作为流动资金或谋取增值效益,并且至今看不到缓解的迹象。据工信部数据,2014年全国医药工业应收账款2851.15亿元,同比增长15.64%,超过100亿元的省有10个。平均欠款时间在100~200天。各级医院主管部门也曾多次发文要求制止这种现象,基本无效。

    3、药品采购价格不与采购数量挂钩

    “二次议价”没有按法律规定和国务院部门的文件要求取消,相反,以试点的名义在全国多个地方逐步推开

    两大致命伤害和7个违法问题

    “二次议价”关键在二次,要害是违法,违反《招标投标法》、《政府采购法》和《反不正当竞争法》,这已被广泛诟病。至今为止,并没有看到认为“二次议价”合法的回应,也没看到对“二次议价”违法观点的反驳,但却看到了许多声称“不是二次议价”的悄无声响的“二次议价试点”。这些“二次议价”以“在省级集中采购的基础上”代替“二次”,以“量价挂钩、带量采购、谈判定价”代替“议价”,其本质特点都是否定通过招投标形成的中标价,而另外产生一个价格。应当指出:即使是政府试点,但也不能违法行事。

    目前,一些地方少数药品已采用谈判定价,但范围小,各方意见参与不够,成交量不成比例。存在弊病有

    该压价的药品没压到位,不该压价的药品可能被压死

    上述规范性政策源于药品集中采购在各省陆续实施两年来,医药行业的集中意见“上书”。业界反映的问题集中在

    “二次议价”将降价留给医院,实际上恢复了以药补医体制

    医保支付医保费用,成为价格确定的一方。这是由其市场主体权力决定的,医保经办机构可以和药品企业谈判药品价格,和医院协商医疗服务价格。

    医药行业由于存在产品技术含量高、与人生命健康结合度高的特殊性,一直是全社会密切关注、政府强力管控的领域,这种“行业常态”在今后相当长一段时期内都不会改变。同时,近年来由于内外部条件的变化,行业内还出现了新的常态化挑战。

    3、价格谈判以小量促低价

    有一种说法是,现在医药企业太多,需要大幅减少,但“健康的减少”应该是公平有序的竞争,形成优胜劣汰的机制。如果由政府强制干预,优胜劣汰能真正实现吗?如果守法经营、不送回扣的企业被逆向淘汰,对国家、民族利害如何?尤其是政府主持的集中采购主要以招投标的方式实现,并以行政干预的方式强制降价,既代表了“看得见的手”,又代表了“看不见的手”,让企业疲于应对,威胁行业生存,遑论发展?

    药品集中采购方式主要是招投标。近年来,也对一些缺乏同类产品竞争对手、无法通过招标竞价的方式压低价格的少数高价药品采用谈判议价方式。

    旧的以药补医体制不单是公开的药品进销差价,更严重的是利用买药卖药功能收取的返点返利和回扣贿赂的黑色腐败。在数量上,后者比前者更大;在性质上,前者尚可接受,后者才是应当坚决制止的。现在黑色的以药补医正在以“调动医院积极性”的名义被保留下来并可能扩大。

    以下,是医药行业对省级药品集中采购普遍存在问题的集中梳理,和改善建议,愿各地集采平台有则改之,无则加勉——

    现在,国家已取消绝大多数药品的政府定价,但这并不意味行政权力的退出,相反,行政权力变换方式加强了干预力度,扩大了干预效果:唯低价是取正在被正名;降价已成为招投标也即是集中采购的唯一目标;各省还分别出现了降价力度更大的行政强制降价(包括强制降低某个百分比,强制由政府部门指定配送商,强制药品批发企业退出流通环节等)。

    药品投标前的行政干预和中标之后的医院二次议价,是药品招投标的两大致命伤害

    药品招投标中,行政介入的力度越来越大

    5、药品配送被行政指定

    医药领域也是贿赂高发的领域,而贿赂的特征是必然具备行贿、受贿两个相对应而存在的方面,缺一方则不会存在另一方。在医药领域贿赂事件的制度防范和行政惩处中,往往以社会同情医院财政补贴比较少、医生工资收入比较低为由,处罚行贿方却比较严厉,这有失公允。

    这种最低价联动不但违法,也违背了市场经济规律。

    以上行业新常态,扩大了行政权力对市场的干预。不仅异化了改革,错位了医疗,也给医药企业带来了极大的损害。

    一次集中采购确定的价格、数量等各个要素,参与的医院、企业保证在一个周期内切实履行,不能再被单个或部分医院议价而改变。

    实行“谁中标谁选配谁负责”的原则。中标企业按照集采平台规则,选择并监管本企业中标药品的配送商,为医疗机构提供及时的药品配送服务。医疗机构和配送企业之间不发生直接的权利义务关系。

    1、药品投标企业的准入限制

    医改已经通过“零差率”破除了公立医院药品加成形式的、资金所有权性质的以药养医,更应全面取消拖欠药品货款这个资金占有使用权性质的以药养医。

    药品集中采购是当前医改的一个重要内容。医院药品消费,约占我国药品总消费的80%。

    按经济规律讲,省一级药品招标,已是药品采购的极大量,通过竞争产生的中标价理应是极低价。但建立在中标价基础上的药价谈判,却以一个市、或一个医联体的采购量,要求药企在全省中标价基础上再降价,何谈“量价挂钩”?

    药品集采

    药品招、投标

    采用医保机构直接支付药品费用的方式:药品企业提供药品、医院签收确认、医保机构支付费用。

    2、省级药品集中采购中心只作为采购信息服务和规则监管平台,不再是采购主体。

    5、对涉嫌价格虚高或虚低,通过招标导致短缺的药品,都应引入药价谈判机制,以量定价。

    3、明确医院或医联体作为采购主体。

    省级药品集中采购平台向社会公开配送商的配送能力和冷链药品配送情况等数据,作为中标企业选择配送商的参考依据,并接受社会对其真实性的监督。

    2、药品中标的选择标准

    国家对临床用药的选择标准是质量优先、价格合理、性价比适宜。可是,当前多省药品集采“唯低价是取”,岂不是鼓励企业只顾价格不顾质量?

    综上,药品在中标后仍然存在采购数量与价格的不确定性,加上药品品种繁多,相互可替代性强,企业完全可能为了完成实际销售,通过压价和返点摆平医院的采购,还要通过回扣贿赂摆平医生的处方,部分药价因中间环节过多而虚高。

    不分基药和非基药,凡进行招投标的药品均由中标企业协商采购主体——医院后,在相关部门审查合格的配送商名单中直选。

    药价谈判

    价格谈判的目的是为了形成科学合理的价格。价格谈判只能与招投标确定中标价并联,不能串联。绝不能在依法确定的中标价上再进行否定中标价的价格谈判。这样做不但违法,也是把价格谈判当做了又一种压低价格的手段。

    以中标价为前提,只谈虚高、不谈虚低

    7、药品招投标的奇葩:各省最低价联动

    现行药品招投标最大的问题是撇开国家《招标投标法》,不按法定程序操作,不尊重法定行为后果。

    另一方面,由于行政强制压价、投标竞价、议标降价,都通过不公开、不透明的竞争,逼迫部分药价虚低,导致产能过剩的药品诡异短缺

    7、由医保支付药品货款,以达到十九大明确的“全面取消以药养医机制”。

    由医院按照《招标投标法》或《合同法》联合招标、谈判、集中采购,也可形成规模优势和降价压力。

    一次依法招投标后,再次招、投标方确认的品种、数量、价格当然与前次无关。但在各省药品集采平台上,最低价联动,已成明知违法却被广泛肯定的趋势:同一品规,如果国内其他省的实际采购价低于本省采购价,那么,本省就自动就低调整该药品的中标价。

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    当前,药品集中采购主要由省药品集中采购中心,代表全省公立医院,集中采购医院需要的主要药品。其主要职能是:选择生产企业、选择药品、选择药品配送企业。

    2016-2017年,全国公立医院全部取消“药品加成”后,延迟回款现象加重,从3-6个月回款期,拖延最长的达12个月,甚至有公立医院以回款要挟企业对药品继续降价、回扣,或缴纳药品管理费用,变相以药养医。

    END

    近年来,全国医药工业的医院药品总欠款均在当年主营收入的10%以上,在当年利润总额以上,拖欠天数在100天以上。

    完善药品集中采购机制的建议

    国家卫计委将出手整顿省级药品集中采购平台职能,规范其向第三方平台机制转型。

    6、配送商,由药品购销双方协商选择。

    1、只谈虚高、不谈虚低

    全文3378字,阅读需要5分钟

    2、以招投标中标价为谈判前提

    “减少药品采购过程中的行政干预,着重发挥集采平台信息传递、交易监管和第三方服务作用。”健识君了解到,国家卫计委将在近期发布“进一步完善公立医院药品集采”的规范性政策,方案已基本确定,正在向相关部委、协会和重点企业征求意见。

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    量价挂钩是市场交易商品的基本规律,采购量是《招标投标法》规定的中标必备要件。但我国药品招投标中,招标方——集采平台始终不公布采购量,药企投标价也不与采购量挂钩,评标时盲目地以价比价、就价压价。没有量的采购,谈何“集中”的意义?

    从经济学角度看,药品集中采购提升了采购规模,不但可以降低采购价格,还可以提升供方的生产、配送规模,压缩生产、流通成本,推动降低药品的社会总耗费。

    当前各地普遍存在的药品“二次议价”,是医疗机构对各省集采平台确定的中标价再次议价,无视《招标投标法》,让招投标形成的中标价沦为劳民伤财也劳政伤财的“多此一举”。

    虽然,国家、各省已对公立医院拖欠药款做出禁则,但没有罚则,更缺乏机制性的规定。

    6、药品货款支付被无限期拖延

    医院拖欠药品货款已成积弊。

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