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继发性脑室内出血的外科治疗,高血压脑出血全

发布时间:2019-08-15 03:11编辑:医学科技浏览(126)

    高血压脑出血患者,为血肿破入脑室,侧脑室三/四脑室铸型。一例双侧脑室外引流术后患者在拔除一根侧脑室引流管后,突发瞳孔散大,予以脱水等治疗后瞳孔回缩,复查CT脑积水明显,一直留置另一根外引流管,现已10天,脑脊液常规提示脑室感染,现每天2次向侧脑室内注入罗氏芬0.1g,脑脊液白细胞由4600下降至960.一直不能拔管。另一个患者是血肿腔及同侧侧脑室外引流,现血肿已基本清除。ct提示四脑室积血,患者已关闭引流管24h,准备明日拔管,但患者血压明显升高,试开管后发现脑脊液流速较快,引流瓶已高于室间孔约20公分,对于这种病人目前也有不少同事存在困惑,一般提倡尽

    脑积水分流术是治疗脑积水的常用方法,CT和MRI可用来评价分流术成功与否、并发症和失败原因。

    继发性脑室内出血多由高血压脑出血破入, 是很严重的并发症。

    龙虎网讯患者刘某某,约十余年前不明原因出现脑积水,辗转多院,未查明具体病因及获得有效治疗,脑积水症状却日渐加重,后经鼓楼医院神经外科蒋健主任对其施行“脑室-腹腔分流术”,术后患者脑积水症状逐渐改善,但好景不长,约九年前患者又出现脑积水症状,复查CT提示“脑室端分流管”位置良好,考虑“腹腔端分流管”堵塞可能性较大,遂又行“脑室-腹腔分流管调整术”,开腹探查发现“腹腔端分流管”亦通畅,考虑可能为腹腔内局部组织包裹致分流管不畅,调整分流管位置后重新关腹。术后患者状态良好,但之后反复出现引流不畅症状,后经过约两个月左右的治疗,患者意识状态逐渐好转,可下地活动,复查CT提示无明显脑积水,遂予出院。

    脑积水分流系统由三部分组成:①由侧脑室引出的近端引流管,②止于右心房和腹腔的远端引流管;③联接上述两管的单向活瓣(阀门),该活瓣只允许脑脊液从近端流入远端,不允许逆流。单向活瓣开放的压力为事先设定,高压活瓣可使脑室内压力缓慢而有节制的下降,低压活瓣可使压力迅速下降。如果阻塞近侧脑室系统通畅,只需在一侧侧脑室内放置引流管;如果阻塞近侧脑室系统不通畅,则需放两根或多根引流管。

    脑室内出血是由非外伤因素导致颅内血管破裂,血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高, 约占自发性颅内出血的20%~ 60% 。根据其出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5 厘米以内的出血。继发性脑室内出血是指室管膜下区1. 5厘米以外的脑实质出血破入脑室, 病因依次为高血压动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、血液病、肝病、梗塞后出血及其它。

    九年来患者状态一直不错,但约半年前,患者发现背部出现包块,压痛明显,到鼓楼医院复诊后发现腹腔端分流管穿破脾脏,末端进入皮下,背部包块考虑为局部积存的脑脊液。经科内讨论后决定可尝试将分流管从脾脏内拔出,向患者及家属详细告知手术风险,从脾脏拔出分流管后如脾脏大出血,必要情况下考虑切除脾脏,请普外科会诊后,由李刚医师协助上台腹腔手术,于腹腔镜下拔出分流管,术中发现分流管与脾脏解剖关系极为密切,尝试拔出引流管后脾脏出血,术中告知患者家属后决定行脾脏切除术。腹腔端分流管经鼓楼医院神经外科赵寅涛副主任医师确认后仍通畅,可正常引流,遂将分流管远端置入盆腔。术后患者恢复较好,出院回家休养。

    成功的脑积水分流术后表现脑积水分流术如能有效地分流阻塞近端的脑脊液和重新建立起脑脊液循环,则为成功的分流术。在CT和MRI上,原有脑积水征象可完全或部分恢复正常,此时,脑室缩小,脑沟变宽而明显,脑室周围脑白质改变消失。有时脑沟变宽与脑室缩小不相平衡,后者更明显,这与脑积水时间、原因和有无脑实质改变有关,一般发生在有脑萎缩的老年人群中的脑积水和有严重创伤后的脑积水,引流术后脑沟变宽不明显,而发生在脑肿瘤和蛛网膜下腔出血病人的脑积水,引流术后脑扩大明显。

    继发性脑室大部分由大脑基底节区及其它脑实质处出血破入到侧脑室, 甚至血液充满整个脑室系统。CT扫描对其诊断迅速, 定位准确, 可测量血肿量, 而且对破入脑室的途径也能了解。脑室内出血绝大多数进入第3 脑室而堵塞导水管致脑脊液循环通路受阻, 从而出现急性脑积水, 导致颅内压急剧升高, 在临床上引发严重并发症, 如长期昏迷、偏瘫, 甚至脑疝等。

    三月余前,患者由于腹腔大量积液就诊于鼓楼医院,建议其可至当地医院腹腔积液穿刺引流,引出约5000ml左右积液,患者腹胀好转,但不久后又出现腹腔积液,鼓楼医院复查CT提示积液局部包裹,考虑为引流脑脊液所致,患者影像学资料经科内充分讨论后认为四脑室下明显变小,三脑室明显扩张,梗阻性脑积水可能性较大,决定右侧脑室端分流管暂不动,从分流泵下断开并拔出腹腔端分流管,解决患者腹胀、腹腔积液的问题,后可行三脑室底造漏术,但患者ETV术后脑积水无明显缓解,且脑室外引流管多次出现引流困难,当引流困难时患者意识状态变差,甚至昏迷,引流通畅后意识状态很快好转,患者家属非常着急,而目前存在的困难是如果再行脑室-腹腔分流,那么仍存在脑脊液吸收障碍导致腹腔大量积液可能,与本次入院就诊时情况相差无几,病情无改善;另外综合国内外文献报道还可行侧脑室-枕大池分流术、脑室-胸腔分流术、脑室-输尿管分流术、脑室-心房分流等,但临床最常用的还是脑室-腹腔分流术和脑室-心房分流术,二者疗效亦相似,问题是鼓楼医院神经外科目前为止还未开展过此项手术,但鼓楼医院神经外科现任学科带头人、科行政主任杭春华教授却有着这方面丰富的手术经验。

    引流术后数天其改善情况即能在CT和MRI上有所反映,但这种反映轻重不一,多数字者认为应在术后二周进行一次CT或MRI检查,一方面可观察术后改变情况,另一方面也可作为今后复查的比较片。

    应该根据具体病情及时采取不同的治疗方法。①脑室外引流: 该法适用于各种类型脑室内出血, 其作用在于引流血性脑脊液, 清除脑室内积血, 阻止或缓解梗阻性脑积水的发生, 有效降低颅内压, 提高生存质量, 降低病死率。一侧脑室积血采用单侧脑室外引流, 两侧脑室积血行双侧脑室外引流。穿刺成功后多见血性脑脊液自穿刺管喷出, 引流后病情较前明显缓解。引流管留置时间根据CT 扫描, 三、四脑室内几乎无积血, 本组多数在1周左右, 最长12 天。②脑室内尿激酶灌注引流: 适用于脑室内积血较多, 脑室内血液铸型并发急性积水者。还可行双侧脑室外引流, 一侧持续引流, 另一侧灌注尿激酶治疗。本组13 例采用该法治疗, 良好4 例, 中残3 例,重残2 例, 死亡4 例。③脑内血肿穿刺抽吸尿激酶溶解引流术: 用于基底节区及丘脑出血破入脑室占位效应明显的病人, 尤其适用于年龄较大并发其它脏器疾病者。本组中2 例因发生再出血死亡, 分析原因可能与病后血压持续升高及波动过大有关。需要注意的是, 引流术中必须严格无菌操作, 预防颅内感染, 术后注意保持引流管通畅。④直接开颅清除血肿术: 可以清除血肿,解除对周围组织的压迫, 降低颅内压, 改善脑血流, 解除或防止脑疝。适用于壳核出血向外发展, 出血仅破入一侧脑室, 占位效应明显者, 术后放置脑室外引流。本组14 例行开颅血肿清除加脑室外引流术。一般认为高血压脑室内出血预后极差, 病死率4216%~8313%。本组总病死率为4113% , 有效率为5817% , 与文献相比结果满意。该病主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路, 导致急性梗阻性脑积水, 引起脑室急剧膨胀, 颅内压骤然升高, 脑深部结构损害, 以致迅速死亡。血肿还可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞, 引起不同程度迟发交通性脑积水。其预后不仅与脑室内积血量有关, 更主要的是与手术时机掌握及手术方法选择更为密切。我们认为, 脑室外引流操作简单易行, 奏效快, 创伤小,且不受年龄和身体状况影响, 快速减轻血肿对脑组织的压迫, 减少血液进一步破入脑室, 是治疗继发脑室内出血的有效方法之一。

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    脑积水分流术后并发症和分流失败脑积水分流术可由于并发症或引流本身问题而造成失败,多见有下列情况:

    经术前充分准备,协调各相关科室,圆满完成了鼓楼医院、鼓楼医院神经外科第一例脑室心房分流手术。这其中尤其要感谢麻醉科李冰冰及杨学林两位医生为此次手术提供B超定位,确认分流管位于右心房中,术后患者恢复较好,已于近期顺利出院。

    (一)引流故障 多数是由于近端引流阻塞造成,少数情况由于远端引流管阻塞、活瓣灵或近、远端引流联接问题所致。CT和MRI表现为脑室重新扩大,脑实质受压,脑沟再次变浅或消失。这些表现需要与术后第一张CT或MRI片相比较方可得出结论。可疑病例可在数天内反复多次检查,以显示病变进展情况。有时需摄一X线平片,以观察引流系统的联接情况。

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    (二)硬膜下血肿和水瘤 患严重脑积水的病人,由于脑积水迅速引流可引起硬膜静脉的轻度非创伤性出血。这种情况多发生在硬膜窦与脑表面之间的桥静脉,其CT表现和MRI表现与外伤后硬膜下血肿一样,这里不再赘述。慢性硬膜下血肿后期,血肿内均为水样物质,即形成所谓硬膜下水瘤。但在脑积水分流术后常可出现脑脊液性质的硬膜下水瘤,这是由于脑室内脑脊液沿引流管周围间隙流到硬膜下腔所致。对这两种水瘤的鉴别只能依据前后多次CT片比较才能作出,如果以前CT片中有硬膜下血肿,则为慢性血肿性硬膜下水瘤,反之,则为脑脊液性硬膜下水瘤。如果无多次CT片比较,则无法在CT上区分两种水瘤,此时MRI可帮助诊断,在MRI T1加权图像上慢性血肿为高信号,而脑脊液为低信号。

    杭春华教授解释到:脑脊液分流术是将脑室或腰椎管的脑脊液分流至其他体腔,是治疗交通性和梗阻性脑积水的主要方法。文献报道及临床中可采用脑室腹腔分流术、侧脑室枕大池分流术、脑室胸腔分流术、脑室输尿管分流术、脑室心房分流等,大多因并发症多且疗效不佳而淘汰。目前临床上常用脑室腹腔分流术和脑室心房分流术两种办法治疗脑积水,疗效相似。此患者经过多次调整分流管后仍存在引流障碍,脑室心房分流术成了唯一的救命稻草。此次手术的成功也是在科主任杭春华教授带领下的神经外科医疗团队的成功。

    (三)脑室系统不通畅 如前所述,在阻塞性脑积水阻塞近端通畅时,只需在一侧侧脑室内放置一根引流管即可达到引流目的。但有时由于炎性物质的阻塞或部分脑室的塌陷,可引起阻塞近端脑室系统不畅通,形成几个互不相通的积水腔,这时,引流部位的脑室缩小,但新形成的阻塞以下部位仍扩张。如一患者原有第四脑室出口阻塞,而室间孔和中脑导水管仍通畅,形成脑室系统扩大,引流时,仅在一侧侧脑室内放置一引流管,但后来,由于中脑导水管被炎性物质阻塞,从而使得引流管只能引流两侧侧脑室和第三脑室内脑脊液,第四脑室仍扩大,并压迫周围组织,这种情况需放置一"Y"形引流管,同时引流侧脑室和第四脑室。

    (四)颅缝闭合 很少见,发生在婴幼儿严重脑积水行引流术后,由于脑积水迅速引流,脑室内压力下降明显,颅缝闭合,颅骨生长发育停止,形成头颅畸形。

    (五)脑室狭长 这种情况见于脑积水引流术后多年的儿童,由于脑室周围脑组织已发生硬化,一旦发生引流障碍时,脑室不能扩张,病情急剧恶化,

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